서울순치과 이호정 임플란트 드릴링과 식립1

임플란트를 심는 것은 왜곡된 현상과 싸우는 것이다.

우리가 바라 보는 현상은 실제로는 우리가 보는 것과 다른 위치와 공간을 가지고 있다.
치과의사가 사격 선수라면 환자의 구강 안에 심는 위치는 움직이는 표적과 같다.

술자가 임플란트의 방향을 잡기 어려운 것은 다음과 같은 위치에 따른 왜곡

현상의 문제이다

상악의 임플란트 방향
하악의 임플란트 방향

술자쪽의 임플란트 방향
어씨스턴트 쪽의 임플란트 방향

상악골과 하악골의 구조와 원래 치아의 방향

임플란트의 식립에서 초심자에게 가장 어려운 것은 협 설과 근 원심 깊이를
함께 고려해야 한다는 것이다.

*깊이의 문제

하치조 신경과 상악동을 고려하여 파노라마 상에서 거리를 재게 된다

이 부분은 하악의 구치부 식립과 상악의 구치부 식립에서 자세하게 다룰 것이다.

*협설의 위치잡기

하악의 임플란트 식립에서 뼈의 방향이 상방은 설측으로 하방은 협측으로 비스듬한 경사를 갖는다는 것을 알고 진행해야 한다. 다시 말해서 수직되게 심는다면 임플란트는 뼈의 방향과 달리 설측으로 뼈를 관통할 가능성이 있다. 따라서 임플란트의 드릴이 상방에서 하방으로 가면서 설측이 아닌 협측으로 간다는 느낌으로 심는다

수직되게 심는 경우는 하악의 교합 평면을 30 번대의 경우에는 약간 좌측으로 40번대의 경우는 약간 우측으로 기울여서 진행할 수 도 있다.
상악의 임플란트 식립에서 수직되게 심으면 되지만 전치부에서 4번까지는 협측으로 하방에서 fenestration이 생길 수 있다는 것을 이해하고 진행해야 한다

*근원심의 위치
4mm의 임플란트를 심는 경우 치아와는 4-7-7
5mm의 임플란트를 심는 경우 치아와는 5-8-8의 거리를 대입하여 위치잡기를 하면 된다. 근원심을 가장 잘 볼 수 있는 위치는 10번대와 40번대의 경우 9시 방향이다. 20번대와 30번대의 경우 3시 방향이다.


15번을 심는다면 4미리 심을 때 양쪽으로 2.9미리가 남는다
2.9/2=1.25미리이므로 실제로는 임플란트와 치아 간의 간격이 2mm가 되지 않는다 만약에 4번의 뿌리가 원심으로 기운다면 자칫 잘못하면 임플란트 식립에서 뿌리를 건드릴 수 있다.
16번에서 5mm를 심는다면 10.6-5=5.6 양쪽으로 5.6/2=2.8미리 이므로 뿌리를 치는 문제는 발생하지 않는다.
17번은 어떨까?
사랑니가 노출되어 있다면 반드시 발치하는 것이 좋다
16번의 DB root가 상당히 원심으로 뻗어 있는 경우가 많으므로 이런 점에 주의해서 식립을 해야한다
이를 피하려다 6번과의 거리가 너무 멀어지거나 아니면 너무 가까워서 뿌리를 건드리는 문제가 발생할 수 있다.
그리고 파노라마 상에서 겹쳐보여도 실제로는 뿌리와 거리가 있는 경우가 많다
상방에서 하방으로 가면서 약간 원심으로 드릴링하는 습관을 갖는 것이 유리하다.
이와 같은 문제는 14번 임플란트의 식립에서도 많이 나타난다. 그 이유는 13번의 뿌리도 원심으로 흐르기 때문이다.


*술자의 위치가 임플란트의 식립 방향을 잡는데 영향을 주고 시술의 편안함을 가져온다.



임플란트 심기에서 가장 중요한 것은 술자의 위치인데 어느 위치에 있느냐

에 따라서 왜곡 현상을 줄일 수 있어서이다.

환자를 시술할 때 가장 좋은 위치는 가장 접근하기 쉽고 가장 왜곡이 적은 위치여야 한다.

술자의 대개의 위치는 9시 방향이고 어씨스턴트의 위치는 3시 방향이다

환자의 9시 방향에서 시술하는 것은 10번 대와 40번 대의 M-D방향을 잘 파악할 수 있다.
환자의 12시 방향에서 시술하는 것은 20 번대와30 번대의 B-L방향을 잘 파악할 수 있다.

환자의 3시 방향의 어씨스턴트는 20번대와 30번대의 M-D방향을 잘 파악할 수 있다.

수술실의 공간이 허락되면 3시 방향에서 할 수도 있지만 이런 경우는 드물고
3시 방향의 어씨스턴트의 도움을 받는 것이 유리하다

9시 방향은 M-D 방향잡기에 유리하다

술자가 12방향으로 오면 B-L방향을 잡기 쉽다. 그래서 하악의 구치부 식립에서 방향을 잡을 때 유리하다고 본다



상악을 시술할 때 환자의 머리는 머리 부분이 수평에서 약간 하방으로 젖혀진 것이 좋고 하악을 시술할 때는 머리 부분이 약간 상방으로 올라간 상태가 유리하다.




*드릴의 종류
lance drill과 린더만 드릴의 이용
드릴의 중요도를 본다면 필자의 생각으로는
랜스 드릴>린더만드릴>2mm twist drill>심는 임플란트에 따라서 final drill이라고 생각한다.

Lance drill의 사용

임플란트의 위치를 잡는 것이다. 시작이 반이라고 가장 중요한 드릴이다.
뼈의 조건이 좋다면 모르지만 힘든 경우에서 만약에 위치를 잘못 잡으면
수정하기도 쉽지 않다. 가장 중요한 드릴이다.


린더만 드릴

 

임프란트의 위치를 수정하고자 할 때 사용한다.

한쪽 벽을 삭제하므로 정확하게 원하는 드릴을 하기 어려우므로 좀더 단단히 손목으로 고정을 얻을 필요가 있고 만에 하나라도 생각보다 깊이 빨려 들어가서 중요한 해부학적 부위를 손상하지 않도록 주의가 필요하다.

하방으로 절대로 힘을 주지 말고 기존에 드릴링한 깊이까지만 옆면을 삭제
해준다는 생각으로 한다. 아래로 힘을 주다 보면 빨려 드는 느낌이 들면서 들어가므로 위험한 해부학적 구조에서는 주의한다.

2mm twist drill

 

위치를 잡은 후 첫 번째 twist drill로서 이 drilling에서 가장 많은 시간을 할애하게 된다. 2mm에서 이상적인 drillling이 되면 다음부터는 그냥 따라 들어가는 느낌으로 할 수 있다.

물론 이 조건은 발치 와가 완전히 아물어 있다는 가정에서이다



스타퍼가 있는 드릴과 없는 drill의 차이점

 

stopper 말 그대로 멈춰서는 것이다. 이 이상은 진행을 하지 말라는 것이다.
왜 이런 것이 필요한가? 하치조 신경 상악동 등의 문제가 있기 때문이다.
위험한 해부학적 구조물을 피하기 위한 제조 회사의 아이디어라고 할 수 있는데 인접치아에 걸리는 경우가 있다. 이런 경우에는 stopper이 없는 것을 사용하거나 드릴 extension을 사용한다.

왜 stop이 있는 drill의 경우 1미리 가량 더 드릴링하는 것을 stopper로 정했는가

뼈의 높이가 사실 협설 근원심 모두 다르다. 그래서 임플란트가 충분한 깊이로 들어가기 위해서 필요하다.

그러나 발치와 처럼 구멍이 크면 stopper의 의미는 없으므로 무조건 과신하지 않는다.

CAS DRILL

리머 형태이므로 드릴 보다 위험한 해부학적 조건에서 안전하게 쓸 수 있다.
여기에 stopper가 있으므로 이 이상 진행되는 것을 막아준다.
Cas drill은 상악동 거상술에 쓰기위해서 개발했으나 하악에서 하치조 신경 등의 손상을 막기 위해서 사용된다.


뼈의 상태에 따른 drilling의 차이

Type1,2,3,4

우리는 어디에서 type 1의 뼈를 만나는가
상악보다는 하악에서 만난다
발치와가 염증으로 심한 경우 염증에 대한 방어 기전으로 그 주변에 심하게 osteosclerosis가 진행되면서 단단한 뼈가 생긴다
하악 설측의 mylohyoid ridge가 나오면 단단해서 drilling이 잘되지 않으며 이런 경우 방향을 바꾸어서 드릴링한다.

랜스 드릴을 최대한 이용한다
가능하면 새 랜스 드릴을 사용한다
2mm twist drill도 가능하면 새 드릴을 사용한다
단계를 크게 띄우지 말고 좁은 단위로 올라간다.
1.8 drill을 사용하기도 한다.
Cas drill을 사용하기도 한다.


Type 2,3
비교적 심기가 좋은 골 조건이므로 크게 문제될 것이 없다.
일정한 힘으로 drilling하고 최종 drill을 어디에서 마무리하고 어느 정도의 깊이(full length-half length-입구)에서 마무리할까를 결정한다.

Type 4

스티로폼과 같은 뼈이므로 치과의사에게 가장 도전적인 조건이다.

드릴링을 underdrillig을 하고,극단적인 경우에는 입구만 살짝 드릴링하고 오스테오톰을 쓰거나 임플란트를 그냥 밀어 넣기도 한다

필자가 잘 사용하는 방법은 임플란트의 apex 1/3만 잠기게 하고 나머지는 밀어 넣는 방법을 사용한다.


깊이의 문제는
해부학적으로 가능하면 뼈가 나쁜 knife edge의 경우 좀더 깊게 심는다

뼈가 나쁠수록 상방이 골소실이 급하게 일어날 수 있음을 주의하여 식립한다.

깊게 심는 경우는
Creatal bone의 형성에 문제가 있는 경우로서
① Knife edge
② 발치 즉시 식립 임플란트
③ 하야시의 수술방법

뼈는 어떻게 생겼는가 상악과 하악은 어떤 점이 다른가

하악골은 어떤 형태로 커브가 생기는가
그림 참조

조심해야할 위치의 드릴링은

상악 7번의 경우 6번의 뿌리가 원심으로 기울어지면 진행하므로 크라운의 방향만 보고 임플란트를 식립하다가 잘못하면 뿌리의 원심측을 치게 되거나 또는 너무나 가까워서 장기적인 예후가 매우 불리하다
하악전치 어렵지 않지만 거리가 가까우므로 주의해야 한다
상악전치의 경우 방향과 위치만 정확하면 설혹 뼈 상실이 일어나더라도 해결할 수 있다

임플란트 식립위치에 따른 분류



상악의 경우
1. 골질이 매우 약한 경우가 많다는 것에 어려움이 있다. 더구나 우리나라 사람들의 저작습관은 매우 강해서 자칫 보철후 overloading에 의한 조기 실패의 원인이 될 수 있습니다
2. 상악전 치는 순측으로 매우 얇은 뼈를 갖고 발치후 쉽게 흡수되므로 식립 후 생길 수 있는 심미적인 문제를 미리 인지해야 한다
3. 상악동의 문제를 극복해야 모든 경우에 수술이 가능합니다

	11/21	12/22	13/23	14/24	15/25	16/26	17/27
치관길이	11.7	9.6	10.9	8.4	7.6	7.2	7.0
치관 폭	8.6	6.9	7.9	7.3	6.9	10.6	9.6
치관 두께	7.2	6.1	8.3	9.4	9.3	11.8	11.6

1.상악 전치부 11/21,12/22
2.상악 견치 13/23
3.상악 제1소구치 14/24
4.상악 제2소구치 15/25
5.상악 제1대구치 16/26
6.상악 제2대구치 17/27

하악의 경우
1.하악 전치부 31/41,32/42
2. 하악 견치 33/43
3.하악 제1소구치 34/44
4.하악 제2소구치 35/45
5.하악 제1대구치 36/46
6.하악 제2대구치 37/47

상악 전치부 임플란트 심기는 이론적으로 많은 배경을 가져야하므로 따로 분리해서 다루도록 한다

다만 아주 기본적인 사항은 여기에서 다루려고 한다..
우선 상악 전치부에서 우선 임프란트의 식립의 방향이 중요
근원심과 협설의 방향을 고려하여 진행

첫 시작인 랜스 드릴과 린더만 드릴의 사용이 중요하다

여기에서 잘되지 않으면 2미리 드릴은 계속해서 다른 방향으로 나아가므로 이런 점을 고려해서 해야 된다고 본다

우리가 신경 치료를 하다 보면 레지를 만드는 경우가 있다 레지를 한번 만들면 계속해서 그 부위에서 파일이 걸리게 되므로 그 밑에 있는 신경의 제거나 소독은 사실상 요원해지는 경우가 많다
오히려 발치와가 뼈로 채워지지 않은 상태의 발치 즉시 식립 임플란트의 경우 이러한 점을 이용하는 것이다.

한번 뼈에 인덴테이션을 만들어 놓으면 계속해서 그곳으로 드릴이 걸리게 되므로 그 방향으로의 드릴링 방향이 결정된다는 것이다. 랜스 드릴을 이용해서 수직적인 깊이에 초점을 맞추고 린더만 드릴을 이용해서 수평적으로 원하는 방향을 확보한다고 생각하면 된다 이게 잘 이루어지면 2미리 드릴의 사용을 통해서 자신이 원하는 방향과 깊이를 확보하게 된다.

상악 전치부라면 자꾸 드릴이 협측으로 밀리는 느낌이 많이 생기게 되는데 그러다 보면 원하는 뱡향으로의 드릴링이 실패할 수 있으므로 두손으로 핸드피스를 잡고 원하는 path를 유지하는 것도 필요하다. 그러기 위해서는 retractor 등을 이용해서 셀딘을 잡는 한 손을 자유롭게 만들어 주여야 합니다. 그러면 두손으로 드릴링하는 것이 가능하고 그러면 대개의 경우 원하는 방향을 잡을 수 있다.
상악전치부에 식립하는 임프란트는 대개 4.0정도의 지름을 가지므로 3.3-3.7정도의 드릴링을 하므로 2.0의 드릴링이 충분히 잘 이루어지면 수술의 반은 성공한 것입니다

그 다음에 방향이 중요하므로 3.0으로 드릴링하는 것보다 2.7드릴링을 권합니다. 그리고 파일럿이 있는 시스템이라고 이는 다소 어려움이 있다
파일럿 드릴은 사실 사방으로 모두 고르게 뼈가 존재할 때 방향을 잡기에 유리하지만 한 방향으로만 뼈가 존재한다면 밀려나고 그 방향을 유지하지 어렵다 그래서 이 경우에도 다시 린더만 드릴을 사용해서 설측으로 다소 넓힌후 2.7드릴을 사용해서 2.0드릴이 형성한 방향을 잘 따라가는지 시도해 본다. 만약 심하게 밀려서 2.0드릴의 방향을 따를 수 없다면 다시 린더만 드릴로 어느 정도의 2.7드릴이 들어갈 때 형성할 와동을 가상해서 확대해 준다 그리고 2.7드릴을 써서 방향을 얻어낸다
3.0,3.3을 모두 갖는 시스템이라면 모두 써서 넓히는 것이 유리하다. 이렇게 하는 것이 방향을 잃지 않는데 도움이 되기 때문입니다
마지막 드릴을 어디까지 할까는 어떤 임플란트 시스템을 쓰느냐와 관련이 있다. 아스트라 타입의 임프란트의 경우 3.7까지 드릴링하고 4.0을 식립하는 것이 권장된다.


그러나 3i의 경우 3.3정도의 drill으로 충분한 경우가 많다. 문제는 깊이의 문제인데 살짝 뼈 안으로 잠겨 있도록 하는데 external hex의 경우 플랫폼이 있으므로 카운터 싱킹을 하지 않으면 플랫폼이 뼈에 걸리면서 뼈이식등을 할 때 충분히 덮히지 않는 경우가 많이 생긴다.
오스템의 TS3의 경우 4.0을 심는 겨우 3.6의 일부 4.5를 심는 경우 4.1의 일부를 드릴링하는 것이 적당한 경우가 많다.
상식적인 얘기지만 one stage용 임플란트를 식립하는 것은 불리하다.
부저 같은 분이 ITI임플란트를 심었다고 해서 따라하는 것은 무리가 있다고 본다. 개업가에서 100개 심다가 하나만 실패해도 상당한 부담이 있는 것이므로 실패할 확률이 높은 것은 하지 않는 것이 좋다

상악 전치부 식립시 fenestration의 가능성이 다른 위치보다 높은 것은 이 뼈의 형태의 특성 때문아다. 위가 벌어져 있고 내려가면서 매우 좁아지다가 다시 넓어지는 특이한 형태이므로 fenestration의 가능성이 상대적으로 높다고 할 수 있다. 이를 방지하기 위해서 우리는 드릴링시 판막을 완전히 열고 하거나 아니면 어씨스트한테 살며시 협측을 검지 손가락으로 잡게 하고 감지되면 좀더 안으로 드릴링의 위치를 바꾼다. 이렇게 되면 판막을 완전히 젖히고 임플란트 식립 후 가볍게 뼈이식을 하는 것이 바람직하다.
이때의 뼈이식은 볼륨의 유지와 임플란트의 노출의 방지에 촛점이 맞추어지는 것이다.
임플란트와의 osseointegration이 일어난다면 좋은 일이지만 이보다는 노출방지에 초점을 둔다.
임플란트의 식립시기가 고민인데 이 문제를 다루어 본다.

발치즉시 식립

발치4-6주 식립

발치4주-6주후 GBR 4개월후 식립

발치 즉시 식립 시 중요한 것은 순 측 골이 손상되지 않게 하는 발치를 하는 것이다.
이를 위해서 페리오톰 둥근 blade holder에 15번 메스를 달아서 말렛으로 조심해서 쳐 올리는 방법 등이 사용된다.
잇몸을 젖혀서 2미리이상의 건전치질이 치조골상방에 있다면 포셉으로 돌려서 발치 가능한다 그 이하인 경우는 좀더 페리오톰 등으로 올려야 한다.

발치후 발치와에 있는 granulation tissue를 철저히 제거하는 것이 중요하다.. 정확히 말하면 granulation tissue가 아니라 granulomatous tissue의 제거를 의미한다.
granulomatous tissue의 제거가 불충분하면 뼈가 되지 않음으로 해서 osseointegration이 아니라 fibrointegration이 일어나게 된다.

전치부 식립의 핵심은 무엇일까?
그것은 위치이다. 위치는 3차원적 의미이므로 근원심, 협설 그리고 깊이의 세가지를 고려해야 한다. 근원심이 가장 간단하다.
가운데 넣으면 된다. 그러나 좀더 생각하면 상방 근심에서 원심으로 다소 흘러가는 듯하게 심는 것이 좀더 정확한 위치라고 생각한다.

협설은 다소 생각을 해봐야 한다.

①이를 판단하는 기준은 CT상에서는 basal bone의 협설을 연결한 삼각형의 안쪽으로 임플란트가 오면서 특히 협측의 뼈와 평행한 방향으로 식립된 방향이어야 한다. 그리고 협측의 뼈로부터 2미리안쪽으로 들어와야 안전하다.

②인접치아를 기준으로 하면 인접치아를 연결한 선에서 그 안쪽으로 임플란트의 위치가 되도록 식립하면 된다.

③직접적으로 순측의 뼈를 본다면 순측의 뼈의 빠깥선으로부터 2미리 안쪽으로 뼈가 있도록 심는다.

위의 기준①②③의 어느 방법으로 임플란트를 심어도 성공적인 임플란트를 할 수 있다. 이런 경우 협측으로 임플란트에 2미리 정도의 뼈가 감싸주므로 골소실의 우려가 없고 골소실이 일어나더라도 나중에 골이식에 의해서 osseointegration은 일어나지 않더라도 볼륨을 만들어서 심미성을 유지시킬 수 있다.


깊이는 무엇을 기준을 하는가

순측골의 하방선에서 0.5미리하방에 임플란트의 상방이 위치되면 무난하다고 한다.

그 이유는 잇몸의 두께가 약 3미리+치조골상실0.5정도가 있으므로 무난하게 노출되는 것을 방지할 수 있기 때문이다.

위의 세가지 기준만 지킨다면 우리는 비교적 무난한 임플란트의 성공을 가질 수 있습니다

필자는 상악1,2,3은 모두 이와 같은 기준에 의해서 임플란트를 식립하고 있습니다.

뼈이식을 할 것인가 말것인가

고가의 멤브레인을 쓸까 말까 하는 것도 위의 기준을 잘 따른후 생각할 문제인데 여기에서 우리는 buccal plate가 온전한 경우 buccal plate가 1/3에서 절반가량 상실된 경우 그리고 그 이상 상실된 경우의 세가지를 생각해 보아야 합니다

buccal plate가 온전한 경우는 멤브레인은 사용하지 않아도 되지 않을까 한다. 더군다나 잇몸의 두께가 충분하다면 단지 안전을 위해서 Bio oss와 같은 흡수가 느린 뼈를 안팎으로 쌓아주면 좋다고 본다.

buccal plate가 온전하지 않은 경우는 멤브레인을 사용하는 것이 유리하다.

멤브레인을 사용시 문제는 증가된 볼륨으로 인해서 잇몸을 닺기가 어려운 경우가 생길 수 있어서 절개와 봉합의 문제가 발생하는데 이는 절개와 봉합 편에서 다룬바 있다.


멤브레인을 사용하든 하지 아니하든 중요한 것은 임플란트의 3차원적 위치임을 잊지 않아야 한다.

임플란트의 직경은 대개 4.0 또는 4.5가 사용됩니다.

문제점

최종 드릴을 정하고 나서 임플란트 식립할 때 임플란트의 방향이 순측으로 밀릴 수 있습니다. 임플란트의 순설 방향을 맞추다 보면 하방으로 fenestration이 오는 경우가 많다. Fenestration을 피하다보면 임플란트가 순측으로 기울 수 있다.
마취가 가장 아픈 위치이다
식립시 비강을 뚫고 올라가지 않도록 주의하는 것이 필요하다.
하방에서 fenestration의 가능성이 높다.
순측골이 흡수될 가능성이 높으므로 충분한 양의 골이식이 필요한 부위이다.
상악 1,2,3은 모두 drill extension이 필요로 되는 위치입니다.

상악3번

전치부와 유사하나 다른 점은 직경이 4.5정도가 무난한 경우가 많이 있고 길이가 1.5-3mm정도 더 긴 임플란트가 가능한 경우가 많다.
나중에 교합은 canine guidance로 하지 않고 group function으로 만들고 있다.



상악제1소구치는 임플란트의 수술 기법상 가장 쉬운 위치라고 많이 생각하는 것 경우가 많다.

대개의 경우 여기까지는 상악동이 있는 경우는 드물어서 뼈의 깊이가 충분하고, 위험성도 없고, 전치부와 같은 fenestration의 문제도 적다.
그래서 전치부보다 임플란트 시술의 부담을 적게 갖고 하는 것 같다.
4번 임플란트는 전치부와 구치부 임플란트의 특성을 공유하는 것으로 보인다. 전치부의 심미성도 어느 정도 요구되며 canine guidance로 해야할지 group function으로 교합을 해야할 지도 잘 검토해 보아야 한다.

그러나 상악 제1소구치와 제2소구치는 MD DIMENSION이 가장 작은 치아라는 것을 인지해야 한다.
상악 제1소구치의 근원심 거리는 7.3mm 상악 제2소구치의 근원심 거리는는 6.9mm로서 4MM 직경의 임플란트를 식립하면 공간이 3.3/2.9밖에 없으므로 근원심으로 각각1.65/1.45의 공간밖에 얻을 수 없다
이것은 임플란트와 치아의 최소공간 2MM가 되지 않으므로 이상적으로 잘 심어도 임플란트와 치아가 지나치게 가까울 수 있다.
따라서 술자가 식립하면서 위치와 방향을 잘못 잡는 경우는 다른 치아와 닿아서 보철할 공간 조차도 나오지 않을 수 있고 또는 임플란트로 인접치아의뿌리를 건드릴 가능성도 있다.
상악 4번의 경우,식립시에 공간이 좁고 또는 3번 치아의 뿌리의 만곡이 원심으로 가게되므로 이 부분을 무시하고 식립하는 경우 3번 치아의 뿌리를 건드려서 신경 치료를 하거나 인접 치아의 수명에 심각한 단축을 초래할 수 있다는 것을 고려해야 한다.
그리고 또 하나 간과하기 쉬운 것은 이 부분에서 설측으로 많이 들어오는 느낌이 있으므로 안쪽으로 식립되면 혀에 불편감을 많이 호소할 수 있습니다.
그래서 이런 부분을 고려한 임플란트의 식립을 해야 합니다.
가장 주의할 것은 3번 치아의 뿌리를 건드리지 않도록 주의하는 것이다.






상악 5번부터 임플란트의 식립은 상악동의 영향을 받게 됩니다
상악동을 올리는 방법으로 크게 측면으로 접근하는 방법과 치조정으로 접근하는 방법은 여기서는 세밀히 다루지 않는다. (상악동거상술에서 다룰 예정)

 

다만 어떤 경우에도 10-12미리 정도의 길이는 확보해야 된다고 봅니다
또 유의할 것은 앞서서 말한 바와 같이 근원심 폭이 6.9로 가장 좁은 공간을 갖는 치아라는 것을 이해해야 한다.
조금 잘못하면 4번 치아의 뿌리를 손상시킬 수 있다는 것을 유의하고 수술에 들어가는 것이 좋다. 그래야만 주의를 하게 된다.


17/27의 경우 9.6MM의 평균 치관폭을 갖는다.
5MM 직경의 임플란트 정도는 심는 것이 유리하다고 본다. 교합력을 많이 받는 위치이기 때문이다.

17/27치아의 single missing의 경우 상악동의 뼈의 깊이가 충분하지 않으면 식립하지 않는 편을 택한다. 그래도 깊이가 7미리 이상은 되어야 식립을 생각해보고 치조골을 통한 sinus lift를 하는 것이 필요하다. 그 이하는 어떨까? 장기적으로 불안할 수 있다. 그런 점은 SINUS GRAFT를 다루면서 좀더 깊이 있게 다룰 예정이다.
물론 최근에 치조정으로 좀더 쉽게 뼈를 올리는 CAS KIT등이 개발되어서 뼈이식이 쉬워지고 표면처리가 많이 발달해서 전보다는 많이 개선되었다고는 생각하지만 당장 성공한 것이 장기간의 성공을 보장하는 것은 아니라는 점을 인지할 필요가 있다.

환자가 자주 질문하는 것은 17/27의 단일 치아 상실시 혹시 볼이 들어가 보이지 않는가 하는 것인데 이것도 좀 생각해 볼 문제이다.
7미리 이상되어서 식립을 하는 경우에도 임플란트 시스템이 표면 처리가 SLA이거나 HA COATING된 것이 다소 유리하지 않을까 생각해 본다.

그리고 보철 후에도 교합을 약간 낮게 가져가는 것이 유리하다.
물론 cantilever 가 생기지 않도록 해야 하고 이때에도 16/26의 뿌리가 divergent해지는 것을 잘 이해하고 식립을 해야합니다 그리고 16/26의 치조골 상태가 나쁠 때 임플란트에도 문제가 될 수 있다는 것을 이해해야 하며
16/26의 치조골 상태가 나쁜 경우 발치를 하고 두개의 임플란트 식립을 고려해야 합니다.
16/26식립시에는 반드시 상악동과의 관계를 생각해야 한다.

골질이 약하고 뼈가 부족한 상악동 부위에서의 수술을 성공적으로 마치는 방법은 무엇인가
1. 뼈를 충분히 만든다
2. 표면처리가 골 결합에 강한 임플란트를 사용한다
3. 임플란트의 개수를 늘린다


1. 은 sinus graft /BAOSFE/OSFE
2. HA COATING 된 임플란트/SLA처리된 임플란트의 사용
3. 한 개의 치아위치에 두개의 임플란트를 식립한다

상악6번의 경우 역시 10-12미리 정도의 길이는 확보해야 된다고 본다.
단 큰어금니는 적어도 4.5-5미리 정도의 지름을 가져야 하므로 그 이하는 불안하고 가능하면 5미리 이상이 유리하다.

왜냐하면 근 원심 폭이 평균 10.6MM이므로 5MM 직경의 임플란트를 심어도 embrasure가 생길 가능성이 높고 더구나 평균보다 넓어진 경우에는 이런 문제가 더 심각해지기 때문이다.
가능하면 직경 5mm의 임플란트가 필요하다..

상악 6번은 상악동과의 거리가 가장 짧은 위치이므로 상악동을 올리는 술식이 요망되는 경우가 많다. 나중에 교합을 많이 받아야 하는 부위이면서 뼈의 양이 부족할 수 있음에 유의해야 합니다
상악 7번의 단일 임플란트는 6번치아의 뿌리가 원심으로 많이 기울어짐을 생각하면서 식립한다. 만약에 이를 잘못 이해하면 크라운 부분에서는 무난하게 식립한 임플란트이지만 뿌리에서는 닿아서 6번의 장기적인 예후가 나빠지는 문제를 피할 수 없다.

상악7번의 함정은 무엇보다도 시술자가 보는 각도에서는 실제로 이루어지는 수술상황을 잘못 인지하면서 진행될 수 있다는 문제가 있다.

임플란트를 심는 것은 왜곡된 현상과 싸우는 것이다.

우리가 바라 보는 현상은 실제로는 우리가 보는 것과 다른 위치와 공간을 가지고 있다.
치과의사가 사격 선수라면 환자의 구강 안에 심는 위치는 움직이는 표적과 같다.
이번 장의 가장 앞에서 제기한 문제와 가장 관련이 되어 있는 위치가 상악 17/27의 위치이다.

무어보다도 앞 치아와의 간격을 정확하게 측정하는 것 자체가 어렵다.
심지어 협설로 어디가 중심인지도 알기 어렵고 술자는 심정적으로 잘 보이는 협측으로 드릴링하고 싶은 욕망을 느끼게 된다.

그럼에도 불구하고 우리는 가능한 몇 가지의 방법을 가지고서 생기는 오류를 극복하려는 노력을 해야 한다.

①5미리의 간격을 가지고 진행하려할 때 저는 gauge를 가지고서 인접치아와의 간격을 연필로 표시한후 드릴링하는 방법을 사용한다①

②이것이 여의치 않으면 miniSG의 헤드를 6번치아의 원심에 놓고 드릴링하는 방법도 사용할 수 있다..

③그렇게 하고 나서도 parallel pin을 놓고서 대합치와의 관계를 본후 스탠더드 x ray를 찍어서 확인한다. 물론 방사선 촬영시 수평각의 각도를 잘 맞추어야 한다. 잘못되면 간격을 읽는 것이 무의미하다.

④여기에서 우리는 정상적인 간격에도 불구하고 6번치아의 뿌리가 가 심하게 원심으로 벌어지는 경우 생길 수 있는 문제 다시 말해서 뿌리를 임플란트로 치게되는 문제를 염두에 두어야 한다.

① ②③④의 이유로 상악 7번임플란트의 위치잡기가 가장 어렵다..

치아가 심하게 접근하는 경우에 문제는 임플란트와 치아사이의 뼈가 녹으면서 심각한 골소실이 올 수 있고 또는 인접치아를 쳐서 신경치료를 해야하는 곤란한 일에 직면하게 될 수 있으므로 반드시 피해야 한다 또 다른 한가지 문제는 이런 문제를 피하기 위해서 노력하다가 그만 심한 contilever를 만드는 것이다.
이런 경우 몇가지 문제가 생길 수 있다.

①반복적으로 screw loosening이 올 수 있다.
②음식물이 많이 낄 수 있다.
③장기적으로 교합력에 의해서 골소실이 많이 올 수 있다. 도자기가 된 경우 파절의 위험이 높아진다.

또 일반적으로 골질이 가장 나쁜 위치이다.

따라서 drilling에 의한 방법 외에 오스테오톰으로 뼈를 다지면서 진행하는 것이 필요로 된다.

상악6,7번의 경우 우리가 사용할 수 있는 가장 큰 기술은 sinus graft by lateral approach와 crestal approach를 통한 상악동의 거상 등이다. 이 방법은 상악동 거상술에서 서술하려고 하는데 이론적인 부분은 다른 책에서 많이 다루고 있으므로 매우 실질적인 내용,다시 말해서 실전에서 우리가 겪게 되는 어려움에 대해서 다루려고 한다.

하악의 경우 우리는 크게 다음과 같은 것을 주의해야 한다.

첫째, 하치조 신경의 주행이다. 치과의사가 겪을 수 있는 소송의 문제 중에서 대부분이 임플란트 식립,사랑니 발치 중에 발생하는 하치조 신경의 손상이다. 이는 치과의사에게서는 가장 심각한 문제의 하나이며 이를 막기 위한 방법에 대해서 이야기하고자 한다.

둘째, 너무 단단한 뼈 때문에 생기는 문제이다. 식립 후에 뼈가 잘 고정되고 나서 보철을 할 때는 든든하지만, 수술 중 또는 수술 후 상당히 불안한 마음을 갖게 하는 heat injury와 관계되어 있기 때문이다.

셋째, knife ridge에서의 드릴링 시의 주의할 점과 요령이다.
골폭이 좁으면 감장 절개를 하면서 뼈를 이식해야 하는데 특히 35,45의 위치에서의 수직절개는 자칫 이공(mental foramen)을 건드릴 수 있는 위험성을 갖고 있다. 특히 얇아서 쉽게 찢기는 잇몸 때문에 뼈 이식 후에 창상이 벌어져서 상당양의 뼈를 잃어 버릴 수 있는 위험도 함께 도사리고 있다.

넷째, mylohyoid ridge에서의 드릴링을 주의해야 한다. 이 부분은 매우 단단한 뼈가 많으므로 지나치게 힘을 주어서 진행하지 아니하고 드릴링이 잘되지 않는 경우 핸드피스의 헤드를 다소 설측으로 다시 말해서 드릴의 방향을 협측으로 진행시킴으로써 설측으로 천공되는 것을 방어한다.

다섯 째,하악 5/6/7위치에서의 수술에서 신경과의 거리가 충분하지 못할 때 하치조 신경을 드릴링으로 손상시킬 수 있는 가능성이 있다.

여섯 째,뼈도 좋고 모두 좋아보이는 듯하지만 사실은 수직 교경이 6mm가 안되는 경우 함정이 될 수 있다. 특히 7번 위치에서 그러하다.

하치조 신경을 피하기 위해서 첫째 스탑이 있는 드릴을 사용하므로써 안전도를 유지한다.

CAS KIT을 사용하면 좀더 손상을 안전하게 방어할 수 있다.
그리고 술자는 실제로 드릴의 사용을 매우 보수적으로 하고 핸드 피스를 잡은 손이 드릴링시 갑자기 빨려들어가는 듯한 현상을 방어하기 위해서 준비되어 있어야 한다.
술자가 사용하는 드릴 뿐만 아니라 린더만 이나 랜스 드릴에서도 멈추지 않고 확 빨려들어 가는 현상을 방어하도록 집중해야 한다.

무엇보다도 임프란트의 길이를 좀더 보수적으로 하치조 신경과 거리가 있는 것을 사용하는 것이 유리하다.

하악 구치부에서 7미리 정도의 임플란트 식립까지는 허용됨을 이해하고 환자와의 상담단계에서 좀 짧은 임플란트의 식립이 가능함을 미리 고지하는 것이 유리할 수 있다.

짧은 임플란트를 사용하는 시스템의 하나인 바이콘의 경우에 사용해본 경험이 없어서 뭐라고 평가하지는 못하지만 다만 이런 임플란트가 오랜 기간 동안 임플란트 시장에서 사장되지 않고 사용되어온 것을 보면서 이와 같이 보다 짧은 임플란트도 사용될 수 있다는 것을 이해하게 된다. 꼭 10MM이상의 임플란트를 뼈의 깊이가 충분하지 않은 곳에서도 심으려고 무리하지 말고 각 회사가 권장하는 짧은 임플란트를 사용하는 것도 신경 손상을 예방하는 한 방법이다.

단, 짧은 임플란트를 심을 때 좀더 방향을 정확하게 설정해야 하고 가능하면
임플란트의 상방이 약간 뼈안으로 들어가도록 하여 철저하게 치조정에서 고정을 얻어내고 임플란트 상방의 뼈가 잘 유지되도록 하는 것이 중요하다,

생각해보면 상악에서 상악동거상술을 하는 경우 7미리 정도라면 혹여나 상악동안에서 뼈 생성이 부족하더라도 그런대로 견디어 내는 것을 보게 된다. 상악동의 뼈에 의해서가 아니라 그 하방의 뼈에서 고정을 얻는 것입니다.
즉 7MM 정도되면 상악에서도 적절한 교합만 만들어주면 장기적으로 잘 유지되는 것을 보게 된다.

그러므로 좀더 단단한 하악의 뼈에서는 short implant에서 교합력에 충분히 견디어 낼 수 있다고 생각한다. 물론 충분한 거리가 있을 때는 당연히 10MM이상의 임플란트를 심어주어야 한다.

길이가 긴 임플란트를 심을 수 없는 어쩔 수 없는 경우 하치조 신경을 보호하기 위해서 통용되는 방법이라고 생각한다.

하치조 신경과는 가능하면 2MM 정도 떨어지게 식립하는 것이 안전하고 법률적인 문제를 막을 수 있다고 한다. 큰 신경의 주변의 작은 가지 신경이 2mm정도 뻗어 나올 수 있기 때문이다.

그리고 임플란트 식립 후 하치조 신경에 감각이상을 호소하는 경우는 심은 임플란트를 빼는 것이 신경 손상의 회복에도 유리하고 법률적 문제가 생겼을 때에도 유리하다.

발치와가 다 나은 상태에서의 드릴링은 스탑이 있는 드릴이면 충분하다고 보지만 발치와가 낫지 않았다면 CAS KIT의 사용이 유리하다

그 이유는 무엇일까?

물론 CAS KIT는 상악동을 치조정에서 멤브레인을 거상하기 위해서 만들어졌으나 하악에서도 매우 유용하게 쓸 수 있는 특징을 가진다.

CAS KIT는 두 가지의 특징을 가지고 있다

①첫째는 리머이므로 신경을 강하게 손상시키는 가능성이 줄어든다.
드릴링은 신경을 휘감을 수 있지만 리머는 신경을 갈아내지만 휘감을 가능성이 적고 급격히 진행되는 것도 적다고 본다

②둘째는 끼우는 스타퍼가 있어서 이 길이 이상으로 더 이상 진행하는 것을 막아준다. 이러한 특징 때문에 원래 상악동 거상술을 위해서 만들어졌으나 하악에서 안전한 도구로 사용 가능한 것이다.

신경이 매우 가깝고 스타퍼가 제대로 기능할 수 없는 발치와가 뼈로 채워지지 않는 경우의 임플란트 시술은 CAS KIT을 사용함으로써 편안한 마음으로 할 수 있다.

신경 손상을 피하는 요령에서

드릴을 진행에서 바로 빼는 능력도 필요하다.
하악에서 드릴링시 문제점은 단단한 뼈로 인해서 드릴링되지 않다가 뚫리는 순간 드릴이 빨려 들듯이 진행하면서 신경을 손상시키므로 이를 피하기 위해서 CAS KIT을 사용하든 아니면 스타퍼가 있는 드릴을 사용하든 이를 피할 수 있는 방법을 갖고 수술에 임하는 것이 중요하다.

그리고 수술시 하치조 신경과의 거리를 좀더 확실히 하기 위해서 의문이 난다면 스탠더드 X RAY나 파노라마를 찍으면서 신경과의 거리를 판단한다.
스탠더드 x ray는 각도에 따른 왜곡 현상이 크므로 파노라마가 유리하다.

또 depth gauge나 수술키트에 있는 프로브로 확인하면서 진행하는 것도 필요하다.

그런데 프로브의 사용과 depth gauge의 사용은 차이가 난다.

depth gauge는 어느 정도 힘을 주어 사용해도 무방하다고 보지만 probe는 힘을 주는 경우 중요한 해부하적 구조물인 상악동이나 하치조 신경을 손상할 수 있다.

어떤 치과의사는 하치조 신경의 손상을 방지하지 위해서 전달마취를 하지 않고서 침윤마취를 하고 진행하면서 혹 환자가 시큰한 느낌을 갖는가를 측정한다고 하는데 이는 일반적으로 적용하기에는 어려움이 있다.

그 이유는 신경과 아무런 관련이 없는 드릴링시에도 시큰함을 호소하는 일이 빈번하므로 오히려 수술이 지연되고 어려움이 있을 수 있다고 본다.

드릴링할 때 가능하면 일정한 힘을 가하면서 진행하는 것이 안전하다.
그러나 문제는 뼈가 일정한 힘을 가지고 진행할 수 있게 일정한 강도를 가지고 있지 않다는 것이다.

실제로 우리가 드릴링 해보면 어느 위치까지 너무 단단해서 아무리 드릴링 해서 진행하려고 해도 되지 않다가 갑자기 진행이 된다. 여기에 함정이 있다.
그 부위가 하치조 신경인 경우 신경 손상을 가져올 수 있다.

이런 위치는 대체로 해부학적으로 중요한 하치조 신경 부위,상악동 부위 그리고 mylohyoid ridge 부위이므로 매우 주의가 필요합니다.
더구나 하치조 신경 근처라면 간담이 서늘한 순간이다..

twist드릴로 골삭제가 안 될 때 어떤 요령이 필요할까?

①랜스 드릴이나 린더만 드릴을 사용할 수 있다. 그러나 대단히 조심해서 사용하지 않으면 신경 손상 등의 문제를 일으킬 수 있음을 잘 이해해야 한다.

②좀더 새 트위스트 드릴을 사용하거나 타회사의 절삭력이 좋은 드릴을 사용하는 것도 요령이다.

필자의 경우에는 3i/ zimmer의 spline에 있는 드릴을 간간이 사용하고 있습니다. 다른 회사의 드릴로 잘 안될 때 사용해보면 좀더 용이하게 드릴링 되는 경우가 있다.

물론 한 가지 종류의 드릴밖에 없으면 속도를 빠르게 그리고 어느 정도의 힘을 주어서 드릴링한다. 그러나 이런 경우 중요한 해부학적 구조를 건드릴 수 있는 위험을 가지게 된는 것에 주의한다.

필자의 경우

사용하는 린더만 드릴에서 빨려 들어가는 느낌을 받은 일이 여러 번 있고 특히 한번은 계측한 신경과의 거리를 넘어가는 느낌을 받고 아찔한 일이 있었다.
먼저 프로브로 가볍게 탐침을 해보고 수술키트에 있는 게이지로 신경이 혹시 통과됐는가를 조심스럽게 가늠해 보았다 그리고 안에서 퐁퐁 올라오는 출혈이 있는가 환자의 느낌은 다르지 않는가를(마취상태라서 부정확하지만) 확인해 보았다.
다행히 환자는 감각에서 아무런 이상이 없었고, 신경의 손상이 일어난지 않았지만, 그때의 수술에서 드릴이 갑자기 진행되는 순간에 드릴을 빼지 않고 않고, 그냥 밀고 갔다면 신경의 손상을 일으켰을 가능성이 컸을 것이다.

대개의 경우 type 2,3정도의 뼈에서 드릴링할 때가 가장 편하다. 이때는 어느 정도의 수술 능력을 가지면 충분히 깊이를 조절할 수 있다고 본다.
type4의 경우도 고정에 문제가 있지만 드릴링은 쉽다 얼마나 심고자 하는 임플란트보다 적게 드릴링할까만 생각하면 됩니다. 대개는 최소의 drilling만하고 나머지는 오스테오톰 등으로 compaction하는 것이 좋다. 이것은 하악에서는 만나기 어렵고 상악 구치부에서 흔히 접할 수 있다.

type1의 경우 계속해서 힘을 주고 drilling하다보면 heat injury가능성도 있고,파다가 갑자기 드릴이 밑으로 말려드는 현상이 생기기도 하므로 우리는 손가락이 아프기도 하고 치과의사 생활이 얼마나 고달픈가를 생각하게도 된다..더구나 강도가 다른 뼈가 혼재되어 있는 경우에도 어려움이 많다.

그러면 어떤 경우에 type 1의 뼈를 만나게 되는가?

하악에서 발치한 자리가 오랜 염증으로 방어기전에 의해서 단단한 뼈가 생길 수 있고 하악 전치부에서 뼈가 매우 단단한 경우가 많고 상악동에서 상악동을 방어하는 뼈에서 매우 단단한 경우가 있다

문제가 되는 것은 하악에서 발치한 자리 주변으로 단단한 뼈가 형성되어 있고 신경과의 거리가 얼마 되지 않을 때 매우 위험한 수술이 되는 것이다.

이런 경우 앞서 말한 바와 같이
CAS DRILL이 매우 효용성이 높다고 보여진다.

하악으로 넘어가서 우선 하악 치아의 평균적인 길이,폭 그리고 두께 은 다음과 같다고 합니다.

	31/41	32/42	33/43	34/44	35/45	36/46	37/47
치관길이	9.1	9.2	10.3	8.4	7.7	7.9	7.2
치관폭	5.4	6.1	6.7	7.1	7.4	11.4	11.6
치관 두께	5.7	6.2	7.6	7.7	8.3	10.8	10.9

 

하악에서의 SINGLE IMPLANT의 식립은 상악과 마찬 가지로 서로 다른 특징을 가지고 있는데 여기에서는 최후방의 37/47에서부터 살펴보도록 한다.

경우마다 다르지만 특히 쉽지 않은 위치가 있다고 보는데
특히 37/47은 쉽지 않다.
그 이유는 다음과 같다

1.하치조 신경이 너무 가깝다.
2.실제 위치가 왜곡되어 보인다.
특히 37의 경우 술자와 반대이고 왜곡현상을 피할 수 없다.
이런 경우 게이지로 재고 연필로 표시한 후 여기에서 익슬플로러나 probe로 대합치와의 관계를 파악해 본다.
그리고 나서 드릴링을 원하는 깊이로부터 약2-3미리가 적다고 생각되는데까지 진행하고 parallel pin을 세우고,panorama 촬영을 한다

스탠더드 x-ray는 웬만큼 정확하게 찍지 않으면 왜곡이 더 심하므로 가능하면 panorama 촬영을 한다. 물론 감염의 위험이 있음이 안타까운데 환자에게는 피를 삼키되 뱉지 말라고 주의를 주고,한 명의 위생사 선생님이 따라다니면서 도와 드리는게 필요하다.

감염의 측면에서 좋지 않은 방법이라고 생각되지만 신경손상의 문제를 방지하는 것과 치아와 임플란트의 거리가 너무 떨어져서 cantilever가 생기는 문제를 방지 하는 것이 더 중요하다고 본다.

또 한가지는 6번치아가 매우 distsal로 divergent하게 벌어지고 뼈가 매우 많이 소실되어서 좋지 않은 경우 특히 크라운의 방향과 뿌리의 방향이 다른 경우 임플란트가 뿌리를 칠 수 있는 경우도 있다.
4번의 위치에서도 3번의 뿌리가 심하게 원심으로 만곡되면 임플란트가 문제가 생길 수 있다.

방향을 바꾸거나 위치를 바꿀 때 린더만 드릴을 사용한다.
초심자에게는 린더만 드릴을 사용해서 방향이나 위치를 바꾸기가 어려우므로 좀더 신중하게 랜스 드릴이나 2MM 트위스트 드릴을 사용하는 것이 좋다.

한번 드릴링 해서 그 방향대로 가는 것은 쉽다. 그래서 2mm드릴링은 매우
중요하다.
그러나 2mm드릴링의 방향과 위치가 잘못되어서 옮기게 될 때 이는 쉽지가
않다. 이것은 린더만 드릴을 해서 방향과 위치의 수정이 가능하며 연습을 통
해서 좀더 쉬어 질 수 있다.
방향을 옮기게 되면 어려움이 있지만 린더만 드릴을 사용한 방향과 위치의
수정도 연습을 통해서 쉬워질 수 있다.

시작이 반이라는 말이 있듯이 시작에서 잘못된 것은 반드시 수정하고 가는
습관을 갖는 것이 나중에 좀더 큰 문제를 만들지 않는 지름길이라고 생각한다. 잘못된 방향과 위치의 임플란트는 두고두고 문제의 소지를 갖는다는
것을 인지해야 한다.
린더만 드릴을 쓸 때 근심으로 이동하고자 하면 삭제된 근심면에 가볍게 원호를 그리는 느낌으로 하면 되고,원심으로 가고자 하면 원심의 원호를 그리는 느낌으로 하면 된다.
협면으로 가려면 협면에 원호를 그리는 느낌으로 설면으로 가려면 설면으로 원호를 그리는 느낌으로 하면 된다.

위치가 처음부터 잘못되었다면 랜스 드릴을 이용하여 새로이 진행한다.
그리고 나서 트위스트 드릴을 사용하든 파일럿 드릴을 사용하든 술자가 움직이고 싶은 방향으로 다소 힘을 주어 미는 느낌으로 진행한다.
그리고 나서 어느 정도의 보정이 이루어지면 그 이후는 정상적인 드릴의 방향으로 진행해 나간다.

깊이가 여유가 있으면 원하는 방향으로 진행하고 대개의 경우 하치조 신경과 2미리 정도의 안전 거리를 둔다. 그 근거는 2mm 정도는 가지가 나와서 드릴링되거나 임플란트에 눌리는 경우 신경 손상의 가능성이 있어서 이다.

그러나 이렇게 할 수 없을 때는 고민스럽다. 이런 경우 짧은 임플란트를 식립하여 2미리의 안전거리를 줄 수 있다.

CAS KIT를 사용해서 좀더 진행하는 것도 고려해 볼 수 있고 또 하나는 정확한 보철을 하는 방법인데 깊이가 낮고 골 폭도 부족한 경우가 많으니 어려움이 있다.

여기에서도, 앞서 말 한 바와 같이 CAS DRILL의 사용과 SHORT IMPLANT의 적용을 고려해 본다.

37/47의 수술시의 주의점은 다음과 같습니다.

①드릴링시의 어려움은 6번 치아에 드릴이 걸려서 자꾸 손목을 꺽는 현상이 나타난다는 것인데 이를 방지하려면 긴 드릴을 쓰거나 DRILL EXTENTION을 사용한다. 문제는 입이 안 벌어질 수 있다. 그래서 수술이 쉽지는 않다.

②식립시 중요한 것은 DRILLING한 방향을 잘 유지하는 것인데 단단한 뼈에 걸리면서 틀어지는 것을 주의하고 헤드를 잘 유지해서 임플란트가 설측이나 협측 근심이나 원심으로 틀어지지 아니하게 잘 유지해야 하는데 요령은 지나치게 빡빡하게 들어가지 않게 주의하는 것이다

③교합을 많이 받는 부위라는 것을 염두에 두고 특히 방향에 신경을 써야
오래 쓸 수 있는 임플란트 만들 수 있다.
위의 표에서 보는 바와 같이 11.6미리인데 5.0직경의 임플란트를 심는 경우 9mm 폭의 교합 평면을 만드는 느낌으로 진행합니다. 방법은 4.5미리 떼어서 드릴링 시작합니다.
4.5직경의 임플란트를 심는 경우 4.25정도 떼어서 시작한다는 느낌으로 진행하고 8.5mm 폭의 교합 평면을 만드는 느낌으로 진행합니다.
5.0직경의 경우 1.6mm/4.5직경의 2.1mm 근원심 폭을 줄여줍니다.


36/46


36/46 치아는 11.4mm의 근원심 폭경을 가지므로 임플란트에서 가장 큰 교합력을 받을 수 있는 위치의 치아이다. 생각에 따라서는 상 하악 7번의 위치가 교합력이 클 수 있으나 가능하면 앞치아에 가깝게 심어서 근원심 폭을 치아보다 줄여준다면 임플란트에서 가장 큰 교합력을 받는 부위는 36/46의 위치가 된다고 생각한다.
교합력을 가장 많이 받는 것을 고려하여 가능하면 5미리 직경 5mm 이상의 임플란트가 유리하다고 생각된다.
36/46의 경우 상 하악 7번에 비해서 비교적 접근은 쉬우므로 방향을 잡기도 용이하다.

그러나 다음과 같은 문제가 있다.
우선 7번이 근심으로 누운 경우가 많다.
특히 환자가 6번 상실 후 어느 정도 기간이 지난 후 브릿지를 했다가 이를 제거하고 다시 한다고 가정해 보면 그런 경우 특히 7이 근심으로 누워있고 6의 골폭이 좁은 경우가 많다. 그리고 한번 치조골정의 근심에서 원심으로의 경사를 보면 상당히 강하게 CURVE OF SPEE가 강하게 나타나는 경우가 많다

1. 5와 7의 사이에서 어느 것에 방향을 맞추는가
5와 방향을 맞추고 7과의 방향은 포기한다
그런데 5가 4로 근심으로 기울어져 있고 특히 5의 뿌리가 원심으로 divergent하는 경우 6의 임플란트의 식립방향은 4를 기준으로 심으면서 5의 divergent한 뿌리를 피하도록한다.

2. 협설의 골폭은 어떻게 해결하는가
설측을 1.5-2미리남기고 임플란트를 식립헀을 때 방향이 협설방향으로 맞으면 좋지만 그렇지 못한 경우 두가지 방법을 생각해 볼 수 있다

보철적인 관점에서 협설로 좋은 방향으로 식립 하면 GBR을 많이 해야 한다.
이때의 뼈의 예후는 장기적으로 좋을까? 그렇다면 보철적인 관점에 맞추어시행하는 이러한 수술이 옳은가?

아니면 설측으로 최대한 넣어 심어서 뼈이식을 최소로 하는 것이 좋은가?

이는 환자의 상태와 의견도 참고가 되어야 한다.
환자가 전신적인 건강상태가 아주 양호하지 아니하고 힘든 수술도 원하지 않는다면 쉽게 가는 것이 어떨까 한다. 다시 말해서 GBR을 최소한으로 하는 방법을 사용하는 것이 좋다.
다만 이 경우 발생할 수 있는 일 즉 설 측으로 혀를 압박할 수 있는 보철물이 만들어질 수 있음을 환자에게 이해시키고 또 한편으로는 기공소에서 이를 개선할 수 있는 보철물(가능하면 혀에 자극을 주지 않을 보철물)을 제작해야 한다. 또 다른 한가지는 협측으로 생기는 공간에 음식물이 저류할 수 있음을 이해시켜야 한다. 또 하나는 사실 교합을 받으면서 SCREW LOOSING이 잘 생김도 단점이 될 수 있다.
개인적으로는 크라운의 교합면을 협설 방향으로 작게 만드는 것이 좋다고 생각한다.

만약에 GBR을 하고 임플란트를 심는 경우 몇 가지의 문제가 있다.

우선 수직 절개의 양이 많아지면 MENTAL FORAMEN의 근처에서 신경을 손상시킬 있으므로 주의가 필요하며 CUT BACK이나 PERIOSTEAL RELEASING INCISION에서 많은 문제가 생길 수 있다. 또 멤브레인을 넣어야 하는 부담감, 봉합 시 고정의 어려움, 비용의 증가, 수술 후 통증 부종 ECCHYMOSIS 등 이 생길 수 있음을 주지 시켜야 한다. 그리고 판막이 설측 으로 끌어오면서 구강 전정이 낮아지고, 협측 각화치은의 위치가 설측으로 옮겨지면서 각화치은의 부족문제가 발생할 수 있다.
그리고 근육이 당겨진 듯한 느낌을 환자가 받을 수 있고 MUSCLE PULL에의해서 판막이 서서히 열리는 우려도 있다 . 서서히 열리면 시술자도 서서히 우울해진다..

3. 또 한가지는 7이 근심으로 기울어짐으로서 엠브레이저가 커지므로 크라운운을 형성할 때 바른 방향으로 형성해주는 요령이 필요합니다
4. 5미리의 임플란트를 식립시 5번치아와 6번임플란트의 거리는 2미리가 적당할까? 간격2+5미리임플란트+6이라면 7과의 거리는 지나치게 먼 것이 아닐까? 3미리이면 적당하다고 본다 7과의 거리가 5가되고 사실 크라운은 근심으로 어느 정도 기울어져 있으므로 4정도로 준 상태이며 나중에 이 치아의 예후가 안좋아서 발치한다면 좀더 5의 거리에 맞추어 심어주는 것이 유리하다고 생각한다.

5. 심한 CURVE OF SPEE가 잇는 경우 방향을 잘못 보면 대개 지나치게
게 근심으로 기울어져 임플란트를 식립하게 됩니다. 그러면 5번과의 사이에 엠므레이저가 커지 므로 양쪽으로 음식믈이 낀다는 얘기를 들을 수 있습니다.

6. 만약에 11.4mm의 공간을 3-4mm 이상 넘는다면 4mm의 두 개의 임플란트를 심는 것을 환자와 의논하는 것이 좋다.

부득이 하나만 심는다면 엠프레이저의 문제와 screw loosening의 가능성을 미리 말해두는 것이 좋다. 기성 어버트먼트보다 customed abutment를 사용하는 것이 유리하다.

7. curve of spee가 강해지는 것은 상악 6번이 하방으로 내려와서 더 강해질 수 있다..
장기적인 교합을 생각하여 상악 치아를 새로 하는 것도 고려 가능하다.

협 설 위치 정하는 tip
하악에서 협 설의 관계를 알기 위해서 인접치아의 central groove에서 retromolar pad을 이등분하는 지점을 연결하는 가성의 선은 비교적 정확한 임플란트의 협 설 위치를 제공한다.


35/45

이것은 교합적인 면과 심미적인 면을 둘다 고려하는데 하치조 신경이 있으므로 주의가 필요하고 5번에서 1번으로 갈수록 임플란트를 공간의 가운데 정확하게 넣는 것이 중요하다.

치관폭이 평균 7.4라는 것은 중요한 의미를 갖는다.

4mm의 임플란트를 심을 때 양쪽으로 1.7의 여유 공간을 가지므로 자연치아와 임플란트의 거리 2mm보다 작아지므로 정확하게 가운데 심지 못했을 경우 지나치게 자연치아와 가까워질 수 있다는 것을 의미한다.

또 실수로 지나치게 임플란트와 치아가 가까워지지 않도록 주의해야 한다.
Mental foramen과의 거리를 잘 파악하고 수술에 들어가고 절개시 주의가 필요합니다.

34/44

상실전 치아의 치관 폭이 7.1이라는 것은 산술적으로 4미리의 임플란트가 부적절하다고 말할 수 있다. 아주 정확한 위치 선정이 요망되고 설측으로 지나치게 들어오는 경우 나중에 보철 후 혀가 불편하다는 얘기를 들을 수 있음을 고려한 식립이 요망된다.

그리고 하악 임플란트 식립에서 하치조 신경과의 문제에서 자유로와지는 위치이므로 비교적 안전한 식립이 가능하다. 필요에 따라서는 좀더 깊게 임플란트를 식립할 수 있다.

이것은 비교적 안전한 수술이 가능하지만 심미적으로는 후방치아에 비해서 중요하다.

그리고 상악보다는 덜 하지만 하방으로 혹시 천공이 생기지 않도록 주의하고 상악과 마찬가지로 중요한 것은 3번치아의 뿌리를 치지 않도록 하는 것도 주의할 사항이다.
여기도 3번이 원심으로 divergent하게 벌어지는 것을 의식해야 한다.

중요한 요령은 식립방향이 상방에서 하방으로 갈수록 원심으로 가도록 하는 것이다. 정상적인 방향으로 심거나 손목이 안쪽으로 꺽이면 대부분 3번치아의 뿌리를 치게 된다는 것을 염두에 두고 해야 한다.
그리고 여기서부터 치간 유두을 잘 살리는 것도 중요하다 이런 점이 어려운데 절개는 3번 치아의 치간 유두를 남겨 두고 절개하는 것이 요구된다.

33/43은 약간 근심에서 원심으로 향하는 느낌의 임플란트를 식립하는 것이 필요하다. 이렇게 해야 나중에 교합관계 형성에도 유리하며 동시에 심미적인 면도 교합관계와 함께 생각해야 하고 3번을 중심으로 왜 전치와 구치가 바뀌는지 이해해야 하며 상악의 3번보다는 위치 잡기가 쉽지만 만만하지는 않다고 보여진다. 다만 이 부위부터는 신경으로부터는 거의 자유로우므로 위험하지 않은 수술이라고 생각된다.

32/42.31/41
세 가지 주의할 점이 있다.
I. Type 1의 뼈가 많으므로 드릴링이 잘 안되는 경우가 많다.
II. 위치를 잘못 잡거나 방향이 잘못되어서 인접치아를 건드리기 쉽다. 5.4/6.1로 좁으므로 3.5미리의 임플란트 식립도 매우 주의가 필요하다. 더구나 crowding이 심한 경우 공간은 더욱 줄어 있다는 것을 염두에 두어야 한다.
III. Crowding이 가장 많이 되어 있으므로 치주질환의 이환이 쉽고 임플란트 식립후에도 주변치아가 치주질환에 쉽게 이환되므로 항상 주의가 필요하다. 주변 치아가 임플란트에 영향을 미치는 경우 발치한다

식립을 하다 보면 가장 뼈가 단단한 위치라서 드릴링이 쉽게 안되는 경우가 있고 무엇보다 위치를 잘못 잡거나 드릴의 방향이 잘못되어서 다른 치아를 칠 듯 잘못 들어간 임플란트를 많이 만나게 된다. 그래서 필자의 경우는 인접 치아를 건드리지 않는 것에 온 신경을 쓰고 있다.

다른 치과 의사선생님이 심으신 다소 불안한 위치의 임플란트(임플란트가 인접치아를 건드린 것처럼 보이는 임플란트)를 가끔 보는데 큰 문제가 발생하는 경우는 별로 못 보았습니다. 그 이유는 교합력이 적어서 인 것 같다. 깊이 식립하다보면 incisive branch는 건드릴 수 있다.

입술에는 문제가 없겠고 잇몸이 좀 멍멍할 수 있다.
그리고 가끔 불안한 것은 주변의 뼈 상태도 나쁘므로 이 부분에 의해서 염증이 생길 수 있으니까 관리에는 특히 신경을 쓰고 옆 치아가 치조골 상태가 나빠지면 발치할 수 있음을 설명해야 한다


표면처리에 대해서는 임플란트 시스템에서 다루고
1의 사항은 뼈만들기 부분에서 다루고
3은 여기에서 다루면 3 미리 거리가 되도록 심기 위해서 근원심의 거리만이 아니라 협설의 거리에서 조절해 본다.

그리고 상악7번의 후방부에 있는 뼈를 떼어내서 많이 사용하는데 방법은 오센바인 치즐을 사용하는 것이다


임프란트 관련 합병증은 하중이 가해진 후 발생하는 생역학적 문제들이다. 임플란트 실패에 초점을 맞춘 문헌 고찰에서 이런 문제점들은 일차적으로 초기 임프란트 부하가 가해진 후 18 개월 이내에 발생한다고 지적하고 있습니다.
조기 임플란트 실패는 골질이 유약한 부위에서 16%,짧은 길이의 임플란트에서 17%발생한다(Carl E. MISCH,68쪽)고 이야기 한다.

외과적 실패

초기 임플란트의 골유착 실패의 원인은 매우 많다. 일차적인 원인은 임플란트 식립시 골 임플란트 계면에 지나친 압력이 가해지거나 골삭제 과정중에 발생하는 지나친 열로 알려져 있습니다.(Carl E. MISCH)

또 다른 실패원인은 임플란트 골유착이 이루어지는 과정중에 20마이크론 정도의 유동성이 골절부에서 섬유성 유합을 유발할 수 있다.

Brunski는 초기 치유 기간중에 100마이크론 이상의 임플란트 유동성이 존재할 때 골유착이 이루어지지 않을 수 있다고 보고하였다.



최초의 Brånnemark치료원칙은 2단계 치료방법이 다 임프란트의 유동성을 최소화하기위해서 치조골정 하방 혹은 치조골정 수준에 맞는 임플란트를 식립하는 것이었습니다. Schroeher는 임플란트가 치은 조직 수준 혹은 상방에 식립될 경우에도 치유 기간 중에 임플란트 하중이 가해져서는 절대 안된다고 말했다

조기하중 실패는 임플란트가 초기 골유착이 이루어진 후 얼마 안되어서 실
패하는 경우이다. 실패 전까지 견고한 고정이 이루어진 상태였고 모든 임상
적인 지표들이 정상적인 범주에 있었다. 그러나 조기 하중이 가해진 후 6-
18개월내에 임플란트의 유동성이 발생할 수 있다. 이런 결과를 조기 하중
실패라고 합니다. 조기하중실패는 환자들이 보철하는 치과의사(미국의 경우)
에게 심한 불평을 할 수 있으므로 임프란트 수술의사에게 더욱 큰 고통을
가져다 준다고 말하고 있다. 우리 나라에서도 치과 의사들이 가장 당황하는
것은 임플란트 식립후 osseointegration이 이루어지지 않는 경우와
osseointegration이 이루어진것으로 나타났지만 조기 하중 실패의 경우라고
생각한다.

이는 보철물에 가해지는 힘의 양과 임플란트 주변의 골밀도와 관련이 있으
며 과부하로 인한 임플란트 조기실패는 골조직이 유약한 경우에 40%정도로
높게 나타난다고 한다.
동물실험에서 임플란트 치은 주변에 실을 감아서 치태침착을 유도한 20 개
월후 치유기간에 전혀 임플란트의 실패가 없는 것으로 보아 교합응력이 치
태침착의 생물학적인 요인보다 임플란트 실패의 더욱 큰 위험요소라고 칼
미쉬 등은 결론지었다. 높은 빈도의 조기 임플란트 실패가 생물학적 폭경과
관련된 합병증과 상관 관계가 있다는 보고는 아직 없다고 말하고 있다.



미쉬의 골밀도 분류
D1/D2/D3/D4외에
D5는 어떤 뼈인가
이런 골의 타입은 상악동 골이식술 후 미성숙된 골에서 종종 나타난다.

골의 밀도는 수술시 촉각과 방사선 평가에 의해 결정된다.
파노라마 사진이나 치근단 방사선 사진으로는 골밀도를 예측하기가 어렵다

그런데 Kirkos와 Misch가 임플란트 환자의 CT IMAGE를 가지고 후향적 연구
를 통해서 CT Household units와 수술시의 골밀도 간의 관계를 정립하고 있
다(137)


One stage surgery와 two stage surgery의 차이
임플란트의 초기 고정이 약하다면 임플란트를 묻어 두어서 two stage로 접
근한다. 초기 고정이 어느 정도 이상이면 임플란트를 HA를 달아서 one
STAGE로 한다. 뼈에서 어느 정도의 고정을 자신 하면 처음부터 ITI TYPE의
임플란트를 심을 수 있다.
여기서 어느 정도의 고정은 2014년 현재의 SLA 표면 처리가 주류를 이루는
가운데는 10N 이상이면 되지 않을까 생각한다.

임플란트에 따른 차이
One stage surgery용 임플란트는 어떤 것이 있는가?
ITI/SWISSPLUS/오스템의 SS 이러한 임플란트의 강점은 무엇인가 ?
임플란트와 어버트먼트 사이의 MICROGAP이 BONE LEVEL과 멀어서 PERIO CONDITION에 유리하고,ABUTMENT/ IMPLANT RATIO가 유리하다.
LEVER ARM이 짧아서 LOAD를 가할 때 유리하다.
수술을 두 번 하는 것보다 한 번 하는 것이 유리하므로 환자나 치과의사 모두 편안하다. 특히 FLAP의 양이 모자랄 때 더욱 유리한 상황이 된다. 뼈이식을 하고 잇몸이 닫히지 않는 상황에서 무리에게 two stage surgery를 고집하기 보다 one stage surgery가 유리하다고 할 수 있다. 초기 고정이 나쁘면 걱정이 되지만 10N이상이라면 요즘의 임플란트 표면 처리라면 대개 성공할 것으로 보고 있다.
그러나 심미적인 전치부에 onE STAGE SURGERY용 임플란트를 사용하면 되지 않는다. 구치부라도 적절한 깊이로 Two stage용 임플란트를 사용하고 상황에 따라서 HA를 달기도 하고 달지 않기도 하는 방식으로 조절하는 것이 잇몸과 임플란트의 깊이를 조절하는 것이 유리할 수 있다.
One stage 용 임플란트는 또 수직 고경이 낮은 경우에도 불리할 수 있다.
Two stage로 갈 때의 단점은 조기 노출에 의한 감염 가능성이 있고 판막을 닫기가 초심자에게는 만만치 않은 경우도 있다. 특히 많은 뼈이식을 하였을 때 닫지 못하면 상당한 양의 이식재가 녹아 내리는 문제가 발생하기도 한다.
One stage의 경우 keratinized gingiva가 부족하면 이를 회복시키는 것이 불리하다고 볼 수 있고 극단적으로 구강위생이 불량한 환자나 임시틀니를 사용하는 환자에서도 불리하다.
초기 고정이 나쁘면 묻는 것이 유리하나 필자의 소견으로는 10N이상이라면 OK 아닐까 생각 한다.
임플란트의 식립 후 얼마 후 보철을 할까 하는데 대한 답은 Carl Misch에 의하면( 좀 고리타분한 느낌은 있지만)
D1:3-4개월
D2:4개월
D3:6개월
D4:8개월
필자의 경험에 의하면 RBM처리되어 있는 오스템,신흥LUNA의 경우에도 식립
후 안정된 고정값을 갖는 기간이 D1,D2가 2-3개월,D3가 3개월,D4가 4-6개월
정도라고 보여지며 상악동 거상술이나 상당한 양의 뼈이식이 동반된 CASE의
경우에도 6개월 정도를 기다리면 되는 것으로 보인다.

RBM의 오스템 GS/US/SS, 3I의 LTX,SWISS PLUS의 MTX, DIO 등을 식립하는
경우,PRIMARY STABILI가 30N을 기준으로 이를 넘으면 2달 정도,20을 넘는다
면 3달,10을 넘는다면 3-4개월,10이하의 경우에는 4달이상을 적용하였다.

SLA의 오스템 TS SA는 10-30정도의 PRIMARY STABILITY의 경우 2달-2.5개월
후 보철을 진행하고 있다. 고정이 좋은 경우 좀더 빨리 LOADING을 가할 수
있는 것으로 보여 진다.
물론 immediate loading의 경우는 초기 고정이 중요하다. Ostell ISQ의 수치
는 70 이상이면 가능한 것으로 본다. 식립 토크를 기준하면 35N 정도이다.

2차수술시 또는 onE STAGE SURGERY의 보철 시기 결정시 PERIOTEST를 재
어서 우리가 성공적으로 ABUTMENT를 적용하기 위한 시기를 결정함에 있어
서 구치부의 경우와 전치부의 경우에는 차이가 있다. 전치부는 토크 렌치로
조일 때에도 20N정도이므로 페리오테스트수치도 +3-+4정도까지는 보철을
진행하는 것으로 한다. 페리오테스트+5의 경우에는 약간 리스크를 갖고 있
어서 조심스럽게 접근하면서 환자의 내원이 가능하다면 2-3주 후에 주에 한
번 정도 측정해보는 것도 가능하다고 생각한다.

여기에서 중요한 것은 고정이 나오는 페리오 테스트의 흐름 즉 수치의 추세
가 어떤가 하는 것과 고정을 어디에서 얻고 있는가 하는 것과 하는 것이다.

임플란트를 심을 때 고정은 크게 세 부위에서 얻게 된다.

상방-crest/중간/하방인데 여기에서 가장 중요한 것은 상방에서의 고정이다.
Crest의 단단한 뼈(피질골)가 임플란트의 안정에 가장 중요한 역할을 하기 때
문이다. 중간과 하방은 상태에 따라서 다를 수 있다고 본다. 하방에 단단한
피질골을 갖는 경우 이 피질골에 의해서 좀더 안정적인 고정이 나오기도 한
다. 상악동의 하방에 있는 뼈가 이에 해당한다고 볼 수 있다.
또 심한 염증으로 발치한 경우 웅덩이 처럼 생긴 발치와의 하방에 생긴 뼈
역시 단단한 피질골일 수 있다. 이러한 뼈는 적절하게 임플란트가 들어갈 공
간이 형성되어서 임플란트가 안착 되면 초기 고정과 장기적인 예후 모두 좋
은 결과를 만들어 낸다. 그러나 드릴링이 어렵고 초기 고정을 얻기도 쉽지
않은 경우가 많다. 특히 taper하지 않고 실린더 형태의 임플란트의 경우 이
런 문제가 심각하다.

임플란트의 성공에 가능하면 세 부위 상방,중간,하방 모두 적절한 임플란
트의 고정에 기여하면 좋다고 보여지지만 임상에서는 그렇게 되기가 쉽지
않다.

위의 경우는 발치 후 충분한 기간이 지나서 뼈가 모두 채워진 부위에 해당
한다. 그러나 발치 후 즉시 식립, 발치 후 조기 식립 발치 후 오랜 기간이
지난 knife edge 등에서는 이렇게 할 수가 없다.
발치 후 즉시 식립 또는 조기 식립은 crest에서의 고정은 거의 얻기가 어려운 경우가 많다. 그것은 임플란트와 뼈 사이에 공간이 생기기 때문이다.
Knife edge에서는 GBR하는 경우 일부에서 고정을 얻거나, 하방에서만 고정을 얻기도 하고 RIDGE SPLITTING에서는 상 중 하에서 어느 정도 고른 고정을 얻어내지만 전체적으로 부족한 경우가 많다.

가장 주의할 것은 하방에서만 강한 고정을 얻고 상부 중간에서는 전혀 고정을 얻지 못하는 경우이다. 상방과 중간 부위의 뼈가 형성되지 않은 상태에서의 조기 부하가 임플란트의 실패로 이어질 가능성이 높기 때문이다.
페리오 테스트의 수치는 좋지만 보철 후 조기 실패가 생길 수 있는 경우이다. 항상 주의가 필요하다. PERIO TEST이든 OSSTEL ISQ이든 기계만을 너무 믿지 말고 참고하는 것이 중요하다. 현재 할 수 있는 가장 중요한 기준이지만 100%는 아니라는 것을 항상 생각해야 한다.

임플란트의 고정을 측정하는 페리오 테스트와 osstel ISQ의 추세가 중요하다고 보여진다.
점점 좋아지는 방향이면 설혹 다소 나쁘게 시작되어도 좋지만,나쁜 상태에서 유지 되거나(좋아지지 않거나) 좋은 상태에서 덜 좋은 상태로 가거나,나쁜 상태에서 더 나빠진다면 상당한 주의가 필요하고 임플란트 조기 실패에 대해 심각하게 고려해야 한다.

궁금증:협,설에서 잴 때 큰 차이가 있는 경우/bleeding 시 오차
협측에서 측정할 때와 설측에서 측정할 때 큰 차이가 있는 경우 어떻게 해
석을 해야하는가?
BLEEDING이 있는 경우 측정이 올바르게 될 수 있나?
상하악 7번의 경우 접근이 어려울 때의 측정시 문제점을 해결할 수 있는가?