자연 치아 살리기
치아의 재식과 이식
의의:
사람의 수명이 증가하고 임플란트의 한계점이 나타나면서 자기 치아를 보존하는 것이 과거의 어느때보다도 중요해지고 있습니다. 치아를 발치하는 이유는 크게 두 가지입니다. 하나는 충치가 깊어지면서 신경치료를 했으나 잘 낮지 않는 경우이고, 또 다른 하나는 치주 질환입니다. 전자는 신경치료 후 장기적으로 발치하는 경우가 신경치료한 전체 치아에서 적어도 30%에서 많게는 40%정도로 추정되고 있습니다.
신경 치료 후 잘 낫지 않은 치아를 무조건 발치하고 그냥 임플란트를 하기보다는 먼저 치아의 재식과 이식을 시도하는 것이 올바른 치료방법이라고 생각합니다. 그리고 아직은 시험적이지만 치아의 수직 파젤에서도, 의도적 재식술이 성공할 수 있는 가능성이 상당히 높아지고 있습니다. 또 치주질환과 신경치료 문제가 같이 있는 복합 질환의 경우에도 의도적 재식술은 자연 치아를 살릴 수 있는 가능성을 좀더 넓혀 주고 있습니다.
방법과 절차
수술 전
충분한 설명 후 동의하시게 되면 약을 처방합니다.
치아의 발거를 쉽게 하기 위한 치아 이동 장치(교정 장치)를 붙입니다. 특히 치아의 뿌리가 파절되기 쉬운 상악 제1대구치와 제2대구치 상악1대구치 제2대구치의 경우 먼저 3주 정도 교정에 의한 치아 이동을 만들고 나서 치아의 재식을 하는것이 유리합니다. 다른치아의 경우는 2주 정도 시행하게 됩니다. 경우에 따라서는 시술자의 판단 하에 교정 장치의 부착없이 시행할 수 있습니다.
수술 당일
1.발치합니다. 대구치의 경우 약 40분 정도까지 걸릴 수 있습니다. 시술 중 10분 단위로 타이머를 작동하면서 상태를 체크합니다.
2.발치가 잘 안되어서 부러지면 그것으로 마치고 통상의 발치에 들어갑니다.
3.발치가 잘되면 치근단 병소와 치석등을 세밀하게 제거하지만 치주안대는 잘 보존합니다.
4.뿌리끝 3mm 정도를 자르고 MTA로 잘막아서 다시 병소가 생기지 않도록 합니다.
5.발치와애 다시 넣습니다.
6.대개의 경우 고정을 합니다. 고정은 교정용 와이어로 하고 있습니다. 교합은 낮추어 놓습니다.
수술 후 과정
1. 고정 장치는 2주 정도 합니다. 고정 장치 제거는 고정이 아주 나쁜 경우 4~8주 정도 하기는 하지만 대게는 2주만 합니다. 불안하면 1주정도 고정 장치의 제거를 연기하나 많은 논문에 의하면 그다지 큰 의미는 없다고 합니다. 그러나 치주 질환이 함께 진행되어서 고정이 너무 나쁜 경우 3~5주 정도 고정하기도 합니다.
2.6주에 Probing/X-ray를 합니다. 여기에서 상태가 좋으면 90% 이상 성공한 경우로 봅니다.
3.수술 후 10~12주에 임시치아를 만들어서 부드러운 음식을 드실 때 사용합니다. 1~2주 정도 사용해봅니다.
4.임시 치아에서 이상이 없으면 인상을 채득해서 크라운을 합니다. 치주 질환의 정도에 따라서 기간은 연장될 수 있습니다.
장점
1. 자기 치아를 계속 사용하므로 사용감이 좋습니다.
치근이 치주 인대에 의해 치유되기 때문에 생체조직 만이 느낄 수 있는 자연스러운 저작 감각을 가지게 되고 이물질에 대한 반사 기능을 유지합니다.
2. 자연스러운 치은 형태를 유지합니다.
치근의 크기와 모양이 원통형이 아니고 자연치아 자체의 형태이기 때문에 치간유두의 모양이 유지되어 음식물의 끼임 현상이 적습니다.
3.치조골과 부착치은의 유지
저작 시 치주인대의 지속적인 자극에 의해 치조골의 형태가 유지되고 부착시은의 퇴축이 적습니다.
4. 교합압에 대한 저항이 좋습니다.
정상적인 치근의 벌어짐을 가지기 때문에 원통형 인공치에 비해 회전이나 측방 교합력에 대한 저항력이 강합니다.
5.한번의 수술로 가능합니다.
치아이식 수술은 대개 한번으로 완료됩니다.특별한 사유가 없는 한 수술한지 3~6개월이면 크라운을 할 수 있습니다.
적용되는 범위
1.통상의 신경치료 후에도 증상이나 염증이 개선되지 않는 치아
2.신경치료 중 파일이 부러져서 이를 제거하고자 할때
3.치근단 절제술을 하기에는 위험한 치아
예를 들면 상악동 안으로 들어간 위치 하치조 신경에 근접한 염증으로 접근하기에는 너무나 많은 뼈와 혈관의 손상을 손상시켜야 하는 위치
4.치주 질환의 진행과 신경치료 문제가 복합적으로 진행될 경우
5.치주 질환이 심하게 진행되어 통상의 치주 수술로는 더 이상의 효과가 없다고 생각되는 경우(아직은 실험적인 경우입니다)
문제점
1.발거시 부러지거나 이미 상당히 부러져 있는 치아의 경우 실패하게 됩니다. 그러나 이 경우는 Replantation을 하지 않더라도 결국 발치하는 치아이므로 크게 문제가 되지 않는다고 생각합니다.
2.방법이 개선되었다고 해도 발치가 어렵습니다.
3.악관절에 이상이 있는 경우에는 시도하지 않는 것이 좋습니다.
(악관절에 이상이 있는 경우에도 상악의 경우 큰 문제가 되지 않을 수 있으나 하악의 경우에는 턱이 많이 불편할 수 있으므로 치과 의사에게 꼭 고지해 주셔야 합니다)
성공률
여러 논문에 의하면 80~90% 정도의 성공율을 보여주고 발치 기술의 발달과 새로운 약제의 적용(MTA)으로 성공률은 점점 높아지고 있는 추세입니다.
시술 전 주의 사항
치아를 발치하는 과정에서 치아가 부러져서 실패할 수 있습니다.
턱 관절이 안 좋은 환자의 경우 상태에 따라 시행이 불가능할 수 있습니다.
일반적인 수술 후유증(통증,종창,일시적인 감각마비 등)이 생길 수 있습니다.
2차적인 치주 질환이나 점진적 치근 흡수가 발생할 수 있습니다.
정상적인 사용에는 수술 후 3~6개월의 시일이 필요합니다.
본 수술은 일반적으로 치아의 이동을 위한 교정 장치의 부착,신경치료,포스트와 크라운 치료가 필요합니다.
질문과 답
1.치아를 발거했다가 다시 넣는다고 했는데 많이 아프거나 위험하지 않나요?
필자의 경험으로는 임플란트 시술이나 치근단 절제술에 비해서 덜 위험합니다. 물론 위에 수술에 준하는 주의와 집중이 요망되지만 환자가 받게 되는 외상의 정도는 상대적으로 덜 합니다. 따라서 통증의 정도도 덜합니다. 단,악관절에 이상이 있으신 환자인 경우 주의가 요망되거나 경우에 따라서는 시행할 수 없습니다.
2.신경 치료를 해도 아픈 이유는 무엇입니까?
치아의 신경 구조는 위의 사진에서 보는 바와 같이 매우 복잡합니다. 따라서 기계적인 방법과 화학적인 방법을 사용하여 염증이 생긴 신경을 제거하려 하여도 100% 제거하는 것은 현실적으로 불가능하기 때문에 항상 실패의 가능성이 있습니다. 그 외에도 치아의 수직치근 파절이 있는 경우 신경치료를 해도 증상이 좋아지지 않습니다. 신경 치료 후 낫지 않는 이유는 그 외에도 다양한 원인들이 있습니다.
과충전
치아의 뿌리 끝이 복잡하므로 신경치료의 마지막 과정에서 생길 수 있습니다.
치근단 천공
치아의 뿌리끝이 좁고 위어있는 경우 잘 생깁니다.
이질통
신경치료도 잘 되고 치아에도 별 이상이 보이지 않지만 환자는 계속해서 불편감이나 통증을 호소하는 경우입니다.치과 대항 등에서 현재 연구되고 있는 분야입니다. 치아가 복잡하기 때문에 신경치료의 성공률은 60~70% 정도라고 알려져 있습니다.
3.치아의 재식술과 의도적 재식술, 치아의 이식술 용어가 구분이 안되는데요?
일반적으로 대화하거나 상담시에 이를 구분하는 것은 큰 의미가 없다고 생각합니다.
학술적으로 굳이 구분한다면 다음과 같습니다.
치아의 재식술 치아가 사고나 어떤 강한 충경에 의해서 탈구 되었을 때 이를 다시 발치와에 넣고 고정하는 것입니다. 이것은 예기치 못한 사고와 관련되어 있는데 환자분이 한가지만 지켜주실 수 있으면 어렵지 않게 치아를 살릴 수 있습니다.탈구된 치아를 생리식염수나 우유에 담아서 1시간 안에 치과에 오는 것입니다. 아니면 치아가 빠진 발치와 안에 넣고 오거나 어려우면 혀 밑에 넣고 오시면 됩니다. 그리고 치과 의사도 바로 시술에 들어가야 하므로 연락을 하고 오시거나 들어오셔서 바로 알려주시면 됩니다.
의도적 재식술
치아가 신경 치료 후 바로 낫지 않는 경우 치아를 살리기 위해서 의도적으로 발치해서 치료 후 다시 제자리에 넣어주는 치료입니다. 현재의 지면에서 주로 다루고 있는 부분입니다.
치아의 이식술
치아를 다른 위치로 옮겨 심어주는 치료입니다. 예를 들어서 7번 치아가 너무 많이 손상되어서 발치하고 건강한 8번 치아(사랑니)를 옮겨 주는 것입니다. 그러나 이 용어를 일반인과 구분해 부르는 것도 어렵고, 환자와의 대화에서 치과 의사인 제 자신도 굳이 구분하여 부르는 것이 의미가 있다고 보여지지는 않으므로 간단히 치아의 재식이라고 부르면 어떨까 합니다.
4.충치 치료 중 신경이 나오면 모두 신경 치료를 해야 하나요?
아닙니다. 치료 전부터 통증이 있었다면 신경 치료의 가능성은 훨씬 높습니다. 그러나 통증이 없었다면 Partial Pulpotomy와 같이 Pulp Carping 등에 의해서 신경치료를 하지 않고 치아뿐만 아니라 신경도 살릴 수 있는 가능성이 높습니다. 여기에 요즘 많이 사용되는 MTA라는 재료가 많이 도움이 됩니다. 현재는 신경 치료를 하지 않는 방법으로 점차 치료의 방향을 잡는것이 옳다고 보여집니다. 새로운 재료와 축적된 증례에 의해서 신경 치료하지 않고 치료를 성공하는 가능성이 증가하고 있습니다.
5.사고로 치아가 빠진 경우 어떻게 대처해야 됩니까?
3에서 답변 드린 대로 치아의 재식을 하면 됩니다. 우유나 생리식염수에 담가 오세요.만일 우유나 생리식염수가 없다면 입안에 넣어오세요.단, 치과의사가 응급으로 가능한 빨리 치료에 들어갈 수 있어야 합니다.
6.치근단 절제술이란 어떤 것입니까?
신경 치료 후 2의 그림에서 본 바와 같이 치아의 뿌리 안의 신경 구조는 너무나 복잡해서 통상의 방법으로 낫지 않는 경우가 많습니다. 이런 경우 수술적 방법으로 접근이 가능하고 해부학적으로 너무 위험한 구조(큰 신경/큰 혈관/상악동)가 가까이 없는 경우 사용하는 수술 방법입니다. 저도 과거에는 이 방법을 종종 사용했으나 현재는 이 방법보다 치아의 의도적 재식술을 주로 사용합니다.
7.MTA라는 약제는 무엇입니까?
치아가 다시 감염되는 것을 막기 위해서 쓰는 재료입니다. MTA는 Mineral Trioxide Aggerate의 줄임말입니다. Mahmoud Torabinejad에 의해서 1993년에 개발된 약재인데 Mahmoud Torabinejad는 미국 로마린다 대학의 교수로서 가장 많이 인용된 논문의 저술자이기도 합니다. MTA는 1993 개발된 이후 20년 넘게 아주 우수한 인상 성적을 보여주고 있습니다. 개발초가 치근단 천공 폐쇄 물질로 사용된 MTA는 치근단 역중천,치수복조,근단 폐쇄술 등 그 영역을 점점 넓혀가고 있습니다. 그 이유는 밀폐력이 우수하고, 생체 조직에 대한 친화성이 탁월하고, 세포 증식을 활성화시켜 골 형성을 유도하는 장점을 가지고 있기 때문입니다. 반대로 다루기가 어렵고 경화가 느리다는 단점도 있고, 대응하는 다른 치과재료에 비해 고가라는 점이 사용의 걸림돌이 되고 있습니다.
8.치아를 발거하다가 부러지는 일이 많아서 치아의 의도적 재식술이 실패가 많다고 들었습니다. 부러져서 실패할 확률이 높지 않은가요?
Grossman에 의해서 의도적 재식술이 소개된 이후로 오랜 세월이 흐르도록 치과 의사들이 이 방법에 대해서 주저한 것은 발치가 어려워 파절되기 쉽다는 이유였습니다. 현재에도 가장 어려운 부분은 발치이지만 전보다 발치 기구가 좋아지고,발치 전 치아 이동 장치의 적용으로 전보다 파절시키지 않고 성공적인 발치를 할 수 있는 가능성이 높아지고 있습니다.새로운 발치 방법으로 교정 장치를 이용해서 치아가 발거 되기 쉽게 2~3주간 치아의 동요도를 증가시킵니다. 기존의 Forcep과 다른 Physics Forcep을 사용하게 됩니다. 이 기구는 지렛대의 원리를 이용하여 치주 인대의 손상을 줄여서 발치할 수 있는 안전 발치 기구입니다. 원래는 발치 후 즉시 임플란트 수술을 하기 위해서 Carl Misch에 의해서 2008년 개발된 기구입니다.
9.비용은 어떻게 됩니까?
치아이동장치 비용 치아의 발거 MTA Filling Splint 포함해서 50만원(교정 장치를 붙이는 경우)
치아의 발거 MTA Filling Splint 포함해서 30만원(교정 장치를 붙이지 않는 경우)
크라운 비용 43~50(전치부의 경우 재료에 따라 65만원까지) 통상적인 보철치료와 동일
포스트하는 경우 10만원
10. 임플란트 수술에 비해서 위험하지 않습니까?
임플란트 수술의 경우, 치아를 심기 위한 공간을 만드는 과정에서 중요한 해부학적 구조를 손상시킬 가능성이 있으나, 상대적으로 치아의 의도적 재식술은 이러한 가능성이 낮습니다. 따라서 위험도도 상대적으로 낮습니다.
11.치근단 절제술에 비해서 어떤 장점과 단점이 있습니까?
치근단 절제술은 잘 보이지 않고 접근하기가 어려워 염증을 제거하기가 어렵지만, 의도적 재식술은 염증 부위를 잘 보면서 할 수 있고 좀더 정확하고 안전하게 염증부위를 제거할 수 있습니다. 단 부러지면 바로 발치해야 한다는 단점은 있습니다.
12.발치하는 기구가 통상의 발치 기구와는 다른가요?
통상의 발치는 엘리베이터라는 기우와 포셉을 쓰고 필요한 경우 치아를 조각으로 잘라내서 빼지만, 의도적 재식술에서는 포셉 만으로 발치하므로 발치가 어렵습니다.그래서 서울순치과에서는 Physics Forcep이라고 특별히 고안된 발치 포셉을 이용하여 발치하고 있고 시술 전 교정적 적출술을 시행합니다.
13.치아의 재식술의 수술 후유증과 합병증은 어떤 것입니까?
치아를 발치하는 과정에서 치아가 부러져서 실패할 수 있습니다.
턱 관절이 안 좋은 환자의 경우 상태에 따라 시행이 불가능할 수 있습니다.
일반적인 수술 후유증(통증,종창,일시적인 감각마비 등)이 생길 수 있습니다.
2차적인 치주 질환이나 점진적 치근 흡수가 발생할 수 있습니다.
14.치주 질환이 너무 심해서 발치해야 하는 치아인 경우에도 가능합니까?
현재까지의 연구와 논문은 치주 질환이 심해서 발치하는 치아에 대해서는 의도적 재식술로 치아를 살리는 것은 불가능한 것으로 되어 있습니다. 그러나 상당 부분의 치주 질환이 진행된 환자에 대해 서울순치과에서 시행된 몇번의 경우에서 아직까지 비교적 좋은 결과를 보이고 있어서 이 분야는 좀더 시행되고,연구되어야 한다고 생각합니다. 치아의 재식과 이식에 있어서 중요한 포인트는 치주 인대를 유지 또는 재생하는 것인데, Emdogain이라는 치주 인대의 재생을 돕는 재료가 있습니다. 이것은 스트라우만이라는 임플란트를 만드는 회사에서 나온 물질로, 물론 아직까지 완전한 재생에 이르기까지에는 부족한 점이 많지만,현재의 치과계에서 가장 많이 연구된 재료이므로 조심스럽게 적용을 하고 있습니다. 그리고 심한 치주 질환으로 더 이상의 치료가 불가능한 치아의 자연 이식술(발치 후 약 2주 정도 지나서 다시 식립하는 방법)에도 적용을 고려하고 있습니다.