임플란트를 위한 건강한 잇몸 만들기
IMPLANT와 치아의 SOFT TISSUE BARRIER의 차이
그림
Keratinized gingiva가 2mm이상 있어야 하는가?
자연치에서 치주 건강을 위해서 각화 치은이 반드시 필요한 것은 아니다 라는 것은 구강상태를 양호하게 유지할 수 있다면 각화치은이 2mm미만으로 존재하더라고 치주 건강을 유지할 수 있다 라는 의미이다.
그러나 보철물이 있는 경우 특히 하악 구치부 등에서 각화 치은의 양이 부족한 경우 치은 퇴축과 부착 상실이 커질 수 있다. 필자의 생각으로는 단지 단단한 잇몸의 존재의 차이 때문이 아니라 근육에 의해서 임플란트의 하방으로 가해지는 힘에 의해서 치은 퇴축이 일어나는 것으로 사려된다.
두 가지 방법으로 해결할 수 있다고 보는데 하나는 많이 인지하는 바와 같이 ①각화 치은 이식에 의해서 해결하는 것이 가능하고 좀더 쉬운 해결로는 ②임플란트 하방에 수평 절개선을 넣어서 임플란트 중간 상방에 잇몸이 움직이는 것을 막아주는 것도 대안이 될 수 있다고 본다.
♥하악 구치부에서 각화 치은이 필요한 이유
각화 치은이 없으면 구강 전정이 형성되기가 어렵다.(①의 주장에 의하면)
구강전정이 없으면 음식물이 치은 열구내로 직접 압입되고 치태 조절이 어렵다.(필자의 생각은 이것보다 muscle pull이 좀더 문제라고 생각한다)
절개incision와 봉합suture
Vascularization&mucosal closure
Flap
Flap technique
①Apically posisioned flap
각화치은의 획득
②Coronally positioned flap
시술부위의 피개
Full thickness flap
Partial thickness flap
Full to partial thickness flap
Partial to full thickness flap
③laterally positioned flap
심미의 회복
Graft
Free gingival graft
Connective tissue graft
NECESSITY of KERATINIZED GINGIVA
1.NO MAJOR DIFFERENCES IN THE CLINACAL PARAMETERS(PLAQUE CONTROL,GINGIVITIS,BLEEDING on PROBING,PROBING DEPTH)BETWEEN ADEQUATE AND INADEQUATE WIDTH OF MASTICATORY MUCOSA)
Wennstom et al(1994)
2.The absence of keratinized mucosa around dental endoosseous implants increases the susceptibility of the peri implant region to plaque induced tissue destruction
Keratinized gingiva의 중요성
양치질할 때 recession이 덜 됨
치태에 대한 저항성이 좋음
근육의 움직임에 대해서 저항,다시 말해서 keratinized gingiva가 없으면 근육의 움직임에 의해서 임플란트 주변의 잇몸의 움직임이 크다는 주장이다. 문제는 gingival graft의 어려움이 있다.
◆Free gingival graft
FGG의시기-
①임플란트수술전:keratinized ginggiva가 극단적으로 부족하거나 없을때
②보철후:잇몸이 자꾸 퇴축될 때
술식:원하는 두께만큼 절개 bevel깊이 1미리미터
Subepithelial connective tissue graft
For periimplant tissue management
Pedicled CTG
-modified ROLL TECHNIQUE
-vascularized interpositional periosteal Connective tissue graft(VIP-CT)
FREE CTG
Donor site :palate/max.tuberosity/retromolar pad/edentulous ridge/thick flap
Ideal requirements for CTG:obtaining an adequate sized graft/getting the desired results/user-friendly,quick and easy to utilize
Minimal discomfort to the patient
주의할 해부학적 구조는 greater palatine neurovascular bundle
손으로 촉진해보면 약간 오목하게 드러가는 위치가 있다
이 부분을 터뜨리면 거즈로 누른다
또는 electrocauterization
5분누르고 마취
Bleeding site가까운 부위에 마취
Flap의 적당한 두께는 1.0-1.5
Immediate implantation에서의 socket closure를 위해서 가
까운 위치에서 CTG를 사용할 수 있다.
Complications in GBR
Soft tissue dehiscence with membrane exposure and infection
Membrane collapse
Insufficient bone regeration underneath membrane
Membrane exposure시 대응
6-8 주 동안0.12%CHX
Membrane이 있는것에서 노출시 뼈의 양이 현저히 적어진다
Palacci flap
*
gummy smile
보톡스에 의해서 수정 가능하다.
정상의 경우 가벼운 웃음에 윗입술이 상악전치의 약 0-2mm정도 상방에위치
Depigmentation(gum bleaching)
Gingival melanin hyperpigmentation
Basal cell에 존재하는 melanocyte의 제거(melanin생성 세포의 제거)
Laser depigmentation후 1-2주 reepithelialization 4주후 complete healing
재발가능
치주의 기본
Biologic width
Alveolar crest상방으로 치아에 부착되어 있는 soft tissue의 dimension
Sulcular epithelium+junctional epithelium+connective tissue
Minimum 3mm distance from crown margin to alveolar crest
Violation of biologic width
Down growth of epithelium
Loss of connective tissue attachment
Inflammatory response
Alveolar bone resorption
HA사용에서 주의해야 한다:생물학적 폭경을 침범하는 버섯 모양의 HA는 지양해야 한다.
생물학적 폭경을 침범하면 mucositis가 먼저 진행되고 나중에 술자도 모르는 사이에 뼈가 녹아내릴 수 있다.
각화 치은 을 중요하게 생각하는 치과 의사들의 주장에 의하면 다움과 같은 의견이 있다.
①각화치은의 양이 6mm이상이라면 punch or semilunar incision으로 수술한다
②각화 치은의 양이 4mm가 넘고 6mm가 되지 않는다면 Pallacci’ technique을 사용한다
③각화치은의 양이 4미리가 되지 않는다면 수평절개를 통해서 각화치은의 양을 조절할 수 있다. 상악에서는 구개측 수평절개를 해서 협측에 각화 지은의 양을 늘리고, 하악에서는 치조정 절개보다 약간 설측으로 수평 절개를 해서 각화치은의 양을 증대시킨다.임플란트 사이의 치간골은 걱정하지 않아도 이차치유에 의해서 치유된다.
상악에서 지나친 설측 절개로 인해서 palate의 closure가 가능하지 않다면 palatal advance flap으로 덮어 줄 수 있다.
수직 절개는 수평 절개와 수직으로 형성되어야 한다 수직 절개를 사다리꼴 형태로 한다면 판막이 근단 변위되면서 수직 절개에 열개가 발생한다.
수직 절개 부에서 뼈가 노출되면 점막으로 치유될 수 있다.
각화 치은의 폭이 2mm미만이라면 부분층 판막을 형성하여 근단 변위시킨free gingival graft를 시행한다.
◆PALACCI’S flap
목적
①치간부의 빠른 연조직 치유를 도모하고자 할 때
②치간유두를 재생시키고자 하는 경우
치조제 정상부의 조직을 협측으로 위치시켜서 임플란트를 협측 부위의 각화 치은 양을 증가시키고 이 부위에 HA를 연결한 수 협측 부위의 부족한 연조직을 Pedicle으로 회전시켜서 임플란트 사이의 공간을 채우는 것이다.
사이는 cross mattress suture가 유리하지만 다른 방법도ok라고 보며 극단적으로 gauze biting에 의해서도 ok
유경 판막의 봉합을 위해서 15번 blade로 free end에서 base방향으로 base 방향에서 free end방향으로 절개를 한다
봉합을 쉽게 하기위해서 유경 판막에 봉합침을 통과 시킨 후 유경 판막을 돌리고 이를 설측 판막에 연결한다
임플란트의 간격이 넓은 경우 양쪽에서 유경 판막을 형성하여 하나의 치간부를 피개할 수 있다.
후방으로 갈수록 각화 치은의 폭이 좁아지는 경우가 있다. 설측에 각화 치은의 양이 충분하다면 설측의 각화 치은을 이용할 수 있다.
또 설측의 판막을 이용하지 못한다면 부족한 부위에서는 전층으로 근단 변위만 시행한다
Palacci’flap후에 협측의 부착치은이 줄어든다면 이를 피해야 한다
이런 경우 설측에서 pedicle 판막을 형성하고 협측은 apically poisoned flap을 하는 것이 유리한다.
또 하나는 상당히 설측으로 절개선을 해서 협측으로 자연스럽게 apically positioned flap이 되도록 하면서 설측의 부족한 판막은 palatal advance flap이 되도록 한다.(물론 상악에서만 가능하다. 하악에서는 설측 판막을 soft brushing technic으로 해결할 수 있다.*Chokroun참조)
단일 치아에서의 Palacci’flap의 경우 협측에서 T자 형태로 절개를 시행한다
T자로 절개된 판막을 각각 양쪽으로 벌려서 설측에 봉합한다.
◆근단 변위 판막술
협측에 각화 치은의 폭을 증가시키고 구강 전정의 깊이를 확대하기 위한 술식으로서
FULL THICKLESS FLAP:치조골의 노출이 필요한 경우
PARTIAL THICKNESS FLAP:치조골의 노출이 필요하지 않은 경우
치조정에서 하는 방법과 치은 치조 점막 바로 상방에서 절개를 시행하여 부분층으로 판막을 근단 변위시키는 구강 전정 확장술(VESTIBULAR extension procedures) 그런데 후자의 예후는 그다지 좋지 않아서 유리 치은 이식술과 같이 시술되어야 한다.
치조정 가까이에 근육이 있고 발달 할수록 구강 전정이 얕아지게 된다
협근은 상악 제1대구치에서 상악골의 후방부에 부착되어 있으며 하악에서는 external oblique ridge부위에 부착되어 있으면서 구강전정의 형성에 큰 방해요소로 작용하고 있다.부분층 근단 변위 판막술을 이용하여 구강전정의 깊이를 확장하고자 할 때 예후에 영향을 미치는 또 다른 구성요성는 각화 치은이 포함된 치은의 두께이다. 각화치은이 있는 부위의 판막 두께가 얇으면 치유과정에서 수축이 많이 발생하기 때문에 애써 만들었던 각화치은과 구강전정의 대부분이 소실되게 된다.부분층으로 각화치은을 포함해서 근단변위를 시키는 술식은 초기에 각화치은의 폭을 증대시킬 수있지만 치유 과정동안 각화 치은의 폭이 많이 소실되는 반면에 전층으로 각화치은을 포함해서 근단변위를 시키게 되면 각화치은의 폭이 증가되지는 않지만 구강 전정의 깊이가 잘 유지 되는 장점이 있다.
근육부착의 위치에 따른 근단변위판막술의 선책
전층 근단 변위판막술
-근육부착이 치조정에 가까이에 형성되어 있는 경우(해부학적으로 구강 전정이 얕은 경우)
-각화치은이 포함된 판막의 뚜께가 얇은 경우
2.부분층 근단변위 판막술
-근육 부착이 치조정에서 멀리 형성되어 있는 경우(해부학적으로 구강 전정이 깊은 경우)
-각화치은이 포함된 판막의 두께가 두꺼운 경우
골유도재생술을 시행하여 구강 전정이 낮아진 경우
GBR을 하게되면 감정절개에 의해서 상당한 양의 flap을 올리게 되므로 자연히 구강전정의 깊이가 현저히 낮아지고 더구나 각화치은은 상당히 설측으로 이동하여 정상적인 방법으로 이차수술을 하면 임플란트의 협측으로는 각화치은이 남을 수 없다
이런 경우 apically posisioned flap을 하고 pressing Matress suture를 하면 된다. 다시 말해서 바늘의 방향과 순서가 A-A-B-B
◆유리 치은 이식술
적응증
①각화 치은의 폭 증대와 동시에 구강 전정 깊이의 확장이 필요한 경우
②비정상적인 협순소대가 존재하는 경우
③치조골 열개 외측으로 노출된 임플란트 주위로 각화치은이 부족한 경우
④치조골 증대술 이전에 연조직의 성상을 개선하고자 하는 경우
⑤치조골 증대술 이후에 치은치조점막 경계부의 위치개선이 필요한 경우
유리치은이식편의 채취
Palatal vault가 낮은 환자에서 주의
0.9-1.4mm
수여부의 준비;
Partial thickness flap/elastic fiber를 제거/periosteum suture
유리치은 이식편의 고정
유리치은 이식편이 하부조직과 잘 고정되지 않으면 dead space가 생기면서 혈류 공급이 되지 않으면서 이식편이 괴사될 수 있다. 가장 중요한 것은 봉합을 이용한 고정이 아니라 압박을 이용한 고정이다 치조골 증대술을 시행하는 경우 이식편의 두께가 두껍고 폭이 넓은 경우는 반드시 matress봉합을 하요 강하게 눌러주어서 dead space가 없도록 한다
이식편이 두꺼울수록 하부 조직에 접착력이 떨어지고 이식편이 넓을수록 하부 치조골의 굴곡을 적절히 따라가지 못하기 때문에 dead space가 많이 발생한다.
그러나 단지 각화 치은으 폭을 증대하기 위해서 유리 치은 이식술을 사용하는 경우에는 mattress 봉합을 시행할 필요가 없다.봉합은 치관측만 단속 봉합을 하는 것으로로 충분하다. 봉합을 하는 이유는 압박을 가할 때 이식편이 원하는 위치에서 이동하여 엉뚱한 곳에 위치하는 것을 방지하기 위한 고정의 역할만 담당하는 것이다
진정한 이식편의 고정은 생리식염수에 적신 거즈로 1분간 압박하는 것에서 달성되어진다.
◆Interdental papiila의 보존
이상적인 papilla는 치아와 치아 사이에 존재하는 치은이다. 치아와 치은을 포함한 모든 구강내의 조직들과 비교하면 papilla는 매우 적은 부분을 차지하고 있지만 치료의 결과를 평가하는데 있어서는 가장 우선적으로 고려되는 부분이다.
심미적인 임플란트는 보철물을 제작하기 위해서는 다음과 같은 것을 만족시켜야 한다.
우선 alveolar bone의 contour이 만족스러워야 한다.
alveolar bone은 임플란트 fixture뿐만 아니라 soft tissue의 건강도와 심미에도 직접적으로 또 결정적으로 영향을 미친다.
두 번째로 고려할 사항은 적절한 곳에 임플란트를 식립하여야 한다는 것이다. Fixture의 위치는 bone crest와 fixture platform의 관계뿐만 아니라 인접 자연치나 임플란트와도 적절한 유지 관리를 유질할 수 있어야 한다.
여기에 충분한 attached gingiva가 존재하도록 하여 유지 관리가 쉽도록 해주고 예쁜 porcelain작업을 한 다음 기능적인 교합을 형성해 주면 우리 치과의사들이 할 수 있는 모든 것을 다 한 최고의 임플란트 보철물이 제작된 셈일 것이다.
그런데 적지 않은 경우 특히 multiple implant증례에서는 이런 조건들을 갖추기 위한 최대한의 노력을 하였고 그 각각의 테크닉에서 최대한 의 결과를 얻어낸다 하더라도 최종적으로 고객의 만족스런운 동의를 얻어내지 못한다. 그것은 esthetic gingival contour 즉 gingival scalloping이 만족스럽게 얻어지지 않기 때문이다. 임플란트 치료에서 esthetic gingival contour이 얻어지지 않는 것은 당연하다.그것은 임플란트와 자연치아의 해부학적인 차이로 인해 발생하는 것이기 때문이다.papilla의 모양에 영향을 미치는 핵심적인 해부학적 구조물은 CEJ의 위치와 cementum에 의한 connective tissue attachment이다. 동심원 형태의 임플란트를 사용하여 parabolic CEJ와 cementum에 의해 형성되는 papilla를 재현해 낸다는 것이불가능하다는 것은 이미 주지의 사실이다.
현재의 임플란트 조건에서 우리가 치간 유두를 살려서 자연 치아에 가까운 형태를 얻기 위한 전제 조건들은 다음과 같다
좋은 임플란트 보철물으 제작하기 위한 전제 조건들
①Satisfactory alveolar contour
②Adequate implant positioning
③Alveolar crest to fixture platform
④Implant to tooth space
⑤Implant to implant space
⑥Sufficient attached gingival
⑦Efficient gingival contour
⑧Fine porcelain work
⑨Functional Occlusion
Papilla에 영향을 미치는 요소들에 대한 이해와 고려
임플란트를 이용한 여러 가지 치료법들과 결과적으로 나타나는 현상들은 새로운 것이라기 보다는 대개 자연치아의 치료와 그 결과로부터의 유추라고 할 수 있다.interdental papilla에 대한 고려사항들도 마찬가지이다.
임플란트에서 fixture와 abutment사이에 존재하는 microgap의 영향으로 보다 큰 biologic width를 가지는 경우 tooth implant 와 inter implant distance가 좁은 경우 예외없이 bone loss가 일어나며 flat 혹은 negative gingival outline을 가지게 된다.fixture와 abutment의 junction부위에서 시작되는 biologic width는 약 1.5mm인 것으로 받아들여지고 있다.
Esposito는 single Branemark 임플란트와 인접하고 있는 자연치를 방사선학적으로 관찰하여 자연치와 임플란트 사이의 거리가 proximal bone loss와 어떤 관계가 있는지를 연구하였다. 결과적으로 자연치와 임플란트 사이의 horizontal bone loss와 어떤 관계가 있는지를 연구하였다. 결과적으로 자연치와 임플란트 사이의 horizontal distance와 bone loss사이에는 강한 연관성이 관찰되었으며 거리가 좁을 수록 bone loss가 증가하였고 특히 상악전치부에서 두드러졌다는 것을 발표하였다.여러단계의 측정 중 술전과 crown장착시의 비교에서 가장 큰 bone loss가 관찰되었다. 그 평균적인 marginal bone loss는 fixture와 인접한 자연치 치근면에서 약1mm정도로 관찰되었다.
Multiple implant에서 임플란트 간의 거리가 proximal bone의 높이에 미치는 영향에 대한 Dr.Tarnow및 조상춘교수의 연구는 임플란트의 심미수복에 지대한 공헌을 한 발견이라고 할 수 있다. 이또한 inter implant bone의 height가 결국 장기적인 papilla의 유지와 안정에 절대적인 역할을 한다는 의식에서 출발한 것이다. 이들 저자들은 한쪽 임플란트의 edge로부터 인접 임플란틔 edge까지의 거리를 측정하고 보철후 이들 임플란트 사이에 존재한 는 bone 들이 얼마나 흡수되는가를 측정하였다. 결국 임플란트 간의 거리가 3mm이상인 경우 평균0.45mm의 vertiacal bone loss가 있는 반면 3mm 혹은 그 이하의 경우 1.04mm의 loss를 나타내어 2배 이상 더 많ㅇ느 vertical loss를 낸 것으로 보고하였다.
그러면 이 정도의 거리를 유지시키면 간단히 fixture사이의 papillary gingiva를 유지 혹은 회복시킬 수 있을까? 구치부에서는 치아의 크기가 충분하므로 대개 별다른 문제없이 fixture간 간격을 유지시킬 수 있다. 하지만 심미벅으로 중요하지 않은 구치부에서 papillary gingiva를 살리기 위해 관심을 가지고 노력하는 일은 극히 드물다.
문제는 전치부에 있다. 상악6전치가 결손된 경우에는 중절치와 견치에 fixture를 위치시킴으로써 fixture의 수평적 관계는 해결할 수 있다. 중절치와 측절치 측절치과 견치가 결손되었을때는 현재 통용되고 잇는 대부분의 임플란트 들이 이런 기준의 inter implant distance를 유지할 수 없다. 결국 interdental papilla를 포기하거나 어느 쪽이선 한 개의 fixture를 포기하는 선택을 해야 한다.
상악6전치가 결손된 경우
13/23/11/21식립
13/23/중간에 하나 떼어서 홀수로 식립
13/23/12/22식립
상악4전치가 결손된 겨우
4개의 임플란트 식립은 심미의 포기와 같다
12/22좋은 선택이니 양중절치의 ridge가 흡수되어 flat한 ridge contour가 형성되는 경향이 있다.
양중절치에 두개의 임프란트의 식립 중절치 사이의 papilla를 적절히 살릴 수 있다.
측절치와 견치가 결손된 경우
두 임플란트 사이의 공간이 midline에서 다소 떨어져 있으므로 심미적으로 민간하지 않다면 두 개의 fixture를 식립하는 것이 좋다. 그러나 gingival or papillary recession의 가능서에 대해 미리 설명을 하고 동의를 구해 두어야 한다/
중절치와 측절치에 두개의 임플란트를 식립하고 3unit bridge을 제작
가장 쉬운 생각이고 선택이지만 양 중절치의 symmetry를 만들기 어렵고 측절치에 심는 임플란트가 interproximal space를 침법하지 않아야 한다.
상악 전치부에서 임플란트를 식립하는 경우 full&partial thickness flap을 사용하는 것이 수술시의 편안함이나 수술후의 안정성에 있어서 가장 좋은 것 같다. Crestal incision후 augmentatiomn,의 양과 graft를 덮을 수 있는 membrane의 범위를 감안하여 base가 충분히 넓고 긴 vertical incision을 넣는다.MGJ까지는 full thickness flap을 박리하며 그 아래부터는 sharp dissection을 통해 partial thickness flap을 형성한다.이때 periosteal flap은 약간의 muscle layer만 남기는 형태가 되어야 한다. Sharp dissection을 하면서 수시로 labial flap을 당기면서 palatal flap과 당겨보변서 앞으로 augmentation되었을 때 adequate tension으로 suture될 수 있을 정도의 releasing이 잘 되었는지 확인해 보아야 한다.
SURGICAL TECHNIQUS FOR PAPILLARY REGENERATION
Soft tissue의 모양을 지배하는 것은 bone이다. 충분한 폭과 건강한 높이를 가지고 있는 치조골이 없는 상태에서 원하는 모양의 soft tissue contour및 outline을 얻어낸다는 것은 불가능한 일이다. 그러므로 papilla의 regeneration에 있어서도 가급적 alveolar bone의 height를 최대한 regeneration시킬 수 있는 방법을 먼저 생각하여야 한다.
두 번째로 papilla는 cementum이라는 해부학적 구조믈이 존재할 때 형성될 수 있다는 것을 잊어서는 안 된다. 심미적인 임플란트 수복물에 대한많은 보고들이 single replacement인 것은 인접 치아의 건강한 cementum이 interproximal bone과 papilla를 유지시켜주기 때문이다. 다수의 인접 치아가 상실되면 cementum에 의한 soft tissue maintenance기능이 소실되기 때문에 실질적으로 완벽한 gingival esthetic을 회복하는 것은 불가능하다. 일부 article들에서 비교적 좋은 결과를 보고할 수 있는 이유는 앞에서 이야기한 여러가지 주의 사항들을 면밀히 지켜 시술하였을 뿐만 아니라 처음부터 그 증례의 주변 상황이 일반적인 증례에 비해 유리하였을 것이라는 사실을 감안해야 한다. 치가가 상실될 만금 치은과 치조골이 무너진 상태에서 재건된 조직으로 papilla를 회복시킨다는 것은 무리이다. 다만 가급적 두꺼운 soft tissue를 쌓아 papilla like tissue를 형성해줌으로서 우리의 고객이 수긍하는 정도의 illusion을 만들어 갈 뿐이다.
Alveola bone의 vertical resorption이 존재하면 이를 최대한 재생시켜야 한다는 사실에는 의의가 없을 것이다. Autogenous block bone graft이거나 Gore tex membrane을 이용한 GBR이건 어떤 형태의 regeneration technique을 사용하더라도 그 상방의 soft tissue는 얇아진다. 그러므로 상악 전치부에서 bone regeneration이 실시되었으면 거의 대부분의 증례에서 추가적으로 connective tissue graft를 통한 soft tissue thickening procedure가 뒤따라야 한다.
Responsibility of the presence &height of the papilla
The presence of adjacent tooth attachment
The size of the gingival embrasure
Removed healthy interdental papillae
Tissue rebounded:4.3mm
Mean sulcus depth:2.3mm
1992년 bone crest 로부터 contact point까지의 거리가 papilla에 미치는 영향에 대한 Dr.Tarnow의 논문은 현재까지도 esthetic implant분야에서 가장 많이 이용되고 있다. 인체의 자연 치열에서 probe를 사용하여 측정한 데이터를 바탕으로 쓰여진 이 논문은 5mm까지는 100%,6mm까지는 98%정도 papilla가 존재하였다고 보고하고 있다. 이 논문을 임플란트의 상황에 적용시켜 bone crest로부터 5-6mm이내에 contact point를 형성해 주게 되면 interproximal space가 papillary gingiva로 가득차게 된다고 많은 연자들이 이야기 하고 있다. 이른 실제로 사실이다.
보철물이 papilla에 미치는 영향도 매우 크다 papilla란 스스로 형성되어 있는 존재가 아니라 어딘가에 기대어 버틸 존재가 없으면 사라져 버리기 때문에 보철물이 없으면 유지가 될 수 없다. 그 모양 또한 보철물의 형태대로 형성된다.치간부의 공간이 지나치게 클 경우 결국 flat한 proximal gingiva가 형성될 것이며 반대로 지나치게 작으면 blood supply거 부족하여 오히려 negative gingival architecture를 만들 수 있다.
대개의 경우 임플란트 사이의 bone level은 정상적인 자연치보다 낮다. Bone crest로부터 5-6mm상방에 contact point를 두면 어떤 현상이 일어날까? Interproximal space에 gingiva는 분명 채워지겠지만 결코 만족스러운 tooth contour을 얻어낼 수 없을 것이다. 즉 long contact을 가진 square type의 crown이 만들어진다.
그래서 이 이론을 우리의 임상에 적용시키려면 보철물의 제작 단계에서 contact point를 어디에 둘것인가 고민할 것이 아니라 치료의 계획단계어서 이상적인 치아의 형태를 미리 설정해 en고 그 치아의 contact point하방 5-6mm위치까지 안정된 bone을 만들도록 하는 것이 올바른 접근법일 것이다.
Factors affecting on the papillary regeneration
Vertical resorption of alveolar bone
Thickness of soft tissue
Gingival recession of adjacent teeth
Contour of prosthesis
Size of interproximal space
Distance from the alveolar crest to contact point
Plaque control efficiency during healing
◆Flap designs for Papillary regeneration at the second stage surgery
①Roll technique
② Palacci technique
③Salama flap
④PK flap
⑤Palatal sliding strip Flap technique
이차 수술시 연조직 수술법을 사용하여 papilla를 재현하려는 시도는 1990년대 중반 임플란트 학계의 중요 관심사였다. 그러나 결론적으로 연조직의 이동을 통해서 papilla를 재생시키려던 노력은 실패하였다. 그후 bone이 soft tissue의 esthetic을 지배한다는 생각이 정립되었고 연조직을 사용한 papilla regeneration은 관심으로부터 사라졌다. 하지만 이런 수술법들은 임플란트 치료중에 발생할 수 있는 여러가지 작은 soft tissue defect들을 회복시키는ㄷ 응용될 수 있으므로 기억해 두는 것이 좋을 것 같다. 또한 이런 수술이 나름대로 단기간의 성과를 거두기 위해서는 충분한 두께의 soft tissue가 수술 부위에 존재하여야 한다는 것도 기억해 두어야 한다. 늘 강조하는 말이지만 사라진 papilla를 재생시키기 위해서는 먼저 bone이 충분히 존재하여야 하고 임플란트 fixture역시 labio lingual 및 apico coronal방향으로 적절히 위치하여야 한다는 것을 잊지 말아야 한다.
Soft tissue enhancement with BE(biotype enhancing) Healing abutments
Guided soft tissue regeneration
심미적인 치은의 외형을 만들기 위해서는 적당함 보다는 항상 다소 여유있는 조직을 형성해 둘 필요가 있다. 조직의 특성상 증식보다는 수축이 일반적인 현상이므로 수직적으로 연조직을 충분히 over build up시킨 다음 이를 적절한 수준으로 다듬는 것이 휠씬 쉽다. 이런 원리를 이용한 것이 guided soft tissue regeneration이다.
Soft tissue contouring with Prosthesis
Papilla를 포함한 모든 soft tissue는 자연치아나 그에 상당하는 보철물이 존재하지 않으면 최소한의 표면적을 가지는 모양으로 변형되어 버린다.임플란트를 장착한후 자연치아가 존재할 때의 gingival esthetic을 재현해 내지 못한다면 결국 그 치료법은 성공적이라고 말할 수 없다. 보철물을 이용한 soft tissue contouring은 치료의 어느 단계에서도 실시할 수 있지만 조직이 성숙될수록 원하는 형태로 변화시키기 되돌리기 어렵다. 즉 자연치아가 발거될 그 당시의 모습을 그대로 유지할 수 있도록 하는 것이 가장 경제적이고 완성도 또한 높다. Extraction socket defect를 감수하면서 premature contact에 의한 osseoin tegration failure의 위험을 감수하면서도 immediate implant placement와 immediate provisionalization을 하게 되는 주된 이유가 여기에 있다.
보철물 또는 abutment와 같은 구조물로서 soft tissue을 contouring하는 방법은 크게 두 가지로 나눌 수 있다.,첫 번째는 임플란트가 식립된 곳에서 이루어지는 작업이고 또 한 가지는 pontic부위이다.
임플란트가 식립된 곳에서의 방법
인접 치아의 labial marginal gingiva를 연결한 line보도 3mm이상 깊게 식립하는 경우 biologic width의 영향으로 추후 gingival recession이 발생한다. 그러므로 임플란트를 식립한후 우리가 manage할 수 있는 치은의 뚜께는 불과 2-3mm에 지나지 않는다. 또한 우리가 애써서 esthetic gingival line을 형성하려고 하는 증례들은 대개 어느 정도의 gingival resorption이 진행된 증례들이다.이런 곳에서 fixture insertion과 함께 bone graft 및 GBR이 사용되기 때문에 섣불리 ovate pontic technique를 사용하다보면 membrane의 exposure로 인한 infection,과도한 pressure로 인한 bone loss등이 일어날 수 있다. Soft tissue contour을 가장 이상적일 형성할 수 있는 방법은 기존에 존재하는 것들을 잃지 않고 유지하는 것이다.Trauma로 인해 파절된 치아를 발거하면서 socket의 healing pattern을 예상하여 fixture platform의 위치와 방향을 설정하고 우수한 initial stability를 가지도록 식립된 fixture위에 자연치아의 bucco lingual,mesio-distal,apico-coronal dimension가 똑 같은 provisional crown을 만들어 주는 것,이 방법이 soft tissue contouring의 가장이상적인 방법이다.
여러 가지로 immediate provisionalization을 실시하지 못하고 primary closure를 하게 되면 healing period동안 resin bonded acrylic tooth pontic을 이용하여 연조직에 약간의 압박을 가해 줄 수 있다. 그러나 이 방법은 충분한 두께의 연조직이 존재하지 않는 경우 primary closure자체를 위태롭게 할 수 있다. 그러므로 이 방법은 soft tissue contouring을 위한 ovate pontic technique의 한 방법으로 권장하거나 채택되기 어렵다. Fixture가 식립되고 bone remodeling과 osseointegration이 완성된 다음 이차 수술을 하게 된다. 이차 수술시 papilla tissue의 regeneration을 도모할 수 있는 외과적 방법들로 Palacci technique,Zig Zag flap technique,PK flap technique들이 있으나 어느 것도 장기적으로 안정적인 결과를 얻기 어렵다.
한때 이차 수술후 치유되는 조직의 형태를 치아의 단면과 유사하게 만들어 주기 위한 anatomic healing abutment 들이 여러 회사로부터 소개되었다.이것은 crown과 root의 이행부 치은의 모양을 자연치아와 같이 형성하여 심미적인 gingival contour와 emergence profile를 가지는 보철물을 가능하게 해 주었다.
그러나 이런 premachined anatomic healing abutment가 제대로 사용되기 위해서는 임플란트 fixture의 식립단계에서 치아의 정중부에 위치되어야 한다. 그렇지 않을 경우 healing abutment의 한 부분이 어느 한쪽으로 지나치게 압박을 가하게 되어 도리어 쓰지 않은 것보다 못한 결과를 나타내기도 하기 때문이다. 그러므로 다소 불편하고 즉각적으로 사용하기 어려운 점이 있기는 하여도 temporary cylinder를 이용하여 fixture 각가그이 위치와 연조직의 특성을 감안하요 customized anatomic healing abutment를 제작하여 사용하는 것이 효과적이고 경제적이다.
2.pontic부위에서의 방법
결손된 치아를 회복하기 위해 양쪽의 자연치아를 이용하거나 3개 이상의 자연치아가 결손된 경우 그 수보다 적은 임플란트를 식립하여 수복하는 경우 pontic이 발생하게 된다.healing된 ridge에 대해서 일반적으로 임플란트를ㄹ 식립하여 수복하는 경우 pontic이 발생하게된다.Healing된 ridge에 대해서 일반적으로 ridge lap 의 형태의 pontic base를 형성해주고 있지만 대개 만족스러운 emergence profile을 얻기 어렵다. 자연 치아의 root로부터 치은을 관통하여 crown이 형성되는 심미적인 emergence profile이 만들어직 위해서느 pontic의 base가 어느 정도 치은 하방으로 삽입되어야 한다. 완전히 healing된 ridge를 가지고 있는 경우에는 #6round bur를 이용하여 인위적으로 extraction cocket과 같은 defect를 만들고 여기에 acrylic based removable ovate pontic을 제작하여 치율르 유도한 다음 형성된 pontic base와 같은 모양으로 보철물을 제작해 준다.
치은의 치유가 완료되지 않은 상태에서 healing pattern을 예측하여 pontic을 형성해 주는 방법이 좋다. Interproximal gingival filling에 대한 Tarnow의 연구를 근거로 proximal bone height로부처 약 5-6mm정도 떨어진 거리에 contact surface의 apical end가 있도록 상대적으로 긴 contact을 형성해 주고 정상적인 범위의 interproximal space를 부여해 주면 creeping에 의해 papilla가 형성된다.
Ovate pontic
Technique
*2.5mm apical to the facial gingival margin upon extraction
*within 1mm of the facial bone
*within 1mm of the interproximal bone
(to prevent the facial tissue from collapsing during initial healing)
*Care not to roll the pontic palatally below the FGM(free gingival margin)
(which will not support facial FGM effectively)
*Interproximal contours:extended palatally past the contact point(to ensure papillary support through the entire buccolingual width of the papilla)
두 번째 증례 역시 deep palatal pocket을 가지는 중절치에 대한 치료이다. 발치와 동시에 인접 abutment teeth를 preparation하여 임시 보철물을 제작하였다. 발치와 주변의 gigngival collapse는 papilla뿐만 아니라 labial gingival margin에서도 일어나므로 ovate pontic은 이 또한 support하도록 제작되어야 한다. 여러 가지 요소가 고려되어야 하는 복잡한 과정으로 생각될 수도 있지만 한마디로 이야기 하자면 자연치아의 root 모양과 동일한 형태가 되도록 한다고 이해하면 쉽다. 그러나 pontic이 자연 치아의 root와 동일한 길이를 가질 수 는 없으므로 어느 부분에서인가 cutting이 이루저져야 한다
Surgical efforts to reduce labial gingival recession and black triangle between ant.teeth
Papillary recesion은 Miller classification4로서 이를 cover할 확률은 0%라고 한다
자연치아의 경우 공간을 메울 수 있는 방법은 crown으로 메우는 것외에 없다.
임플란트식립의 경우에도 마찬가지이다. Jemt는 single impalnt의 경우 약2년 정도 지난후 interproximal space가 거의 채워졌다고 보고하였다.그러나 이것은 인접치아들이 아주 건강한 치주 조직을 갖는 경우에 한정된다. Proximal bone을 상실한 인접치아를 가지고 있는 경우에는 papillary filling을 기대한다는ㄴ 것이 거의 불가능하다.치료전 상태에서 papillary height가 정상이었으나 시술과정에서 실수로 인해 proximal bone loss를 야기하는 경우도 드물지 않다. 이런 경우에도 이 papilla는 재생되기 어려우므로 포기하여야 한다 라는 말이 통할 수 있을까?
토마스 한과 헨리 타케이가 발표한 connective tissue interpositional이라는 technique이다.
어떤 형태의 root coverage을 수행하든 sharpenig이 잘된 curette으로 root planing을 확실히 하고 smear layerㄹ르 제거하기 위한 root conditioning이 먼저 이루어져야 한다.original curette shape에서 벗어나 왜곡되고 변형된 curette을 사용할 경우 돌이킬 수 없는 hypersensitivity를 일으킬 수 있다. Scaling시 사용하는 힘의절반으로 빠르고 지속적인 움직임을 가지도록 한다.planing이 완성된 root surface는 probe로 확인시 enamel surface와 같은 느낌을 준다 철저히 root planing을 하여도 표면상에는 많은 찌꺼기 들이 남아 있는데 이를 제거하는 과정을 root conditioning이라고 한다. Citric acid보다는 구하기 쉽고 간단히 사용할 수 있는 tetracycline을 추천하며 cotton ball에 3분정도 묻혀 root surface를 scrubing하면 된다.
Semilunar incision이건 connective tissue interpositional이건 incision line을 결정할 때에는 항상 blood supply를 생각하여야 한다. Defect의 양이 커서 조직의 움직임이 많아질수록 치은의 두께가 얇아질수록 충분한 높이의 semilunar incision이 만들어져서 apical region의 두꺼운 조직으로부터 diffusion에 의한 blood supply를 받을 수 있도록 해주어야한다.
Labial flap이 형성되면 recession이 일어난 부위의 proximal gingiva를 찢어지지 않게 들어올려야 한다.recession에 의해 어느정도 keratinized되기는 하였겠지만 여전히 좁고 유약한 조직임을 잊어서는 안된다.soft tisue에 힘을 주지 말고 bone으로부터 periosteum을 박리시키듯이 proximal gingiva를 들어올려야 하며 palatal alveolar bone contour을 충분히 확인할 수 있을 정도까지 flap의 박리 범위를 넓혀두여야 원하는 효과를 얻을 수 있다.
Root coverage를 위한 Envelope pouch technique
Circular incision을 하고 vertical incision은 없이 partial thickness flap을 형성하고 그 내면에 connective tissue graft를 이식해서 root coverage를 형성하는 술식으로 소개됨.그런데 ridge augmentation이나 biotype conversion등을 위해서도 사용되고 있다.
CTG를 통해서 thin biotype을 thick biotype으로 conversion시킴으로써 자연치나 임플란트의 연조직의 안정을 가져올 수있다
자연치아에서 free gingiva의 폭과 높이의 비가 1:1.5라면 임플란트에서는 1.5:1로 뒤집어지므로 임플란트의 free gingiva의 적절한 높이를 위해서는 좀더 두꺼운 잇몸으 두께가 필요하다고 생각된다.
발치즉시 임플란트 식립에서 평균적으로 나타나는 1mm정도의 gingival recession을 개선하기위해서 CTG가 요망된다