서울순치과 이호정 임플란트를 위한 절개와 봉합이야기 봉합 제2장 봉합suture에 사용되는 기구

2장. SUTURE봉합에 사용되는 기구

봉합에서 가장 중요한 기구는 무엇일까?
굳이 순서를 정하면 ⑴니들 홀더-⑵suturing material①봉합사②봉합바늘-⑶tissue forcep 의 순서로 중요하다고 생각된다.
다시 말해서 needle holder가 좋고 잘 다루어야 좋은 suture가 가능하다.
⑴.니들 홀더
① 매튜형
② WEBMASTER
③ 카스트로 비에조 가 있다.

①매튜형

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②WEBMASTER
⒜주로 쓴다.
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피부 봉합에서는 11-13cm의 길이를 사용하는 것이 유리하지만 구강내에서 구치부는 끝이 긴 14-16cm를 사용하는 것이 유리하다





금장이 있는 것이 beak안에 텅스텐 카바이드처리가 되어 있어서 오래 쓸 수 있고 실이 잘 빠지지 않는다.
나일론을 잡는 부위의 모양은 다음과 같다
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Needle holder=needle driver
Needle을 잡고 판막을 닺아주는 기구이다. 세 부분으로 구성되어 있다
ⓐjaws
ⓑjoint
ⓒhandles
바늘을 잡고 실을 잡기 위한 clamp mechanism이 있다
Jaws의 단면은 textured 되어 있어서 grip을 잡을 수 있다.

가운데가 일자로 파이면 잡기 어렵습니다. 따라서 파인 부분이 없는 것을 쓰는게 유리하다.
Needle holder=지침기
격자형crossmesh
구강내 수술에는 격자형이 유리/구형groove/평면형
Mathieu type/Hegar type 13cm가 적당하다.
Curved needle holder


Needle holder는 cross mesh 형과 groove형

혹자에 의하면 안과용 니들 홀더가 가운데가 일자로 파여서 니들을 잡을 때 휘지 않게 하는 역할을 한다고 한다. 실이 빠진다면 과감하게 버린다.

⒝Needle holder잡는 방법
Thum and finger method

 

Palm method


필자가 가장 많이 쓰는 GRIP

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③카스트로비에조 니들홀더
⒜Castroviejo는 1904년 스페인에서 태어나 마드리드 의과대학을 졸업하고 Mayo clinic에서 fellowship, 이후 New York’s Columbia Presbyterian Medical Center에서 안과 의사로 근무하면서 세계 최초의 각막 이식을 시행한 의사였다고 한다. 특히 그는 안과 영역에서 여러 수술 기구를 만들었는데, 그 대표적인 것이 Castoviejo needle holder와 forcep 라고 합니다.
치과 영역에서는 정교한 수술이 필요한 앞니 수술을 할 때 5-0나일론과 함께 사용한다.
안과 영역 등 섬세한 수술에서 사용된다.

 

⒝카트스로비에조 잡는 방법

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⑵Tissue forcep
①’

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잘 잡지만 잇몸을 찢을 수 있다. 잇몸을 찢을 수 있는 단점이 있지만 판막을 견인해야 하는 경우 유리하다. 상악동 거상술이나 GBR의 케이스에서 유리하다.


②다음과 같은 단면을 가진 게 조직을 찢지 않아서 유리하다. 그러나 많은 GBR을 하면서 어느 정도의 견인이 필요한 경우 불리하다.

⒜
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Adson tissue forcep=straight type

⒝
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그림 4 Krammer Nelvins curved
이와 같이 끝이 휘어져 있으면 잡기가 편하다.

그러나 잘 잡아야하는 것에 초점을 맞추면 다르다.
그리고 끝이 휘어진 것은 접근하기 어려운 곳에 유리하다. 이는 12번 블레이드와 15번 블레이드의 차이와 같다.



⑶Suturing needle
사용목적에 관계없이 모든 수술용 바늘은 3가지 기본요소를 가지고 있다. 부착말단부(봉합사가 압인되어 달려 있거나 꿰어 쓸 수 있도록 구멍이 있음)
체부 및 첨부가 그것이다. 압인말단부(swaged end)로 불리며 부착되어 있거나 압축시켜 꼭 맞춘 끝부분은 바늘이 조직을 더욱 쉽게 통과해서 할 수 있고 조직 손상을 적게 하는 것을 가능하게 해준다.


① 봉합바늘의 종류
⒜바늘 단면의 형태에 따른 분류
봉합 needle은 바늘끝이 역삼각형인 것을 주로 사용, 삼각형의 것은 예리하고 단면적이 적어서 단단한 조직도 쉽게 통과하지만 만곡의 내측에 날이 있어서 조직을 찢기가 쉬우므로 역삼각형을 사용한다. 역삼각형은 조직을 통과하기에 유리하고 반면에 conventional cutting처럼 조직을 자를 가능성이 낮다.
다시 말해서 conventional cutting을 쓰지 않고 reverse cutting사용
섬세한 조직을 외상없이 통과하기 위해서는 예리한 바늘끝을 가지고 있는 tapert cutting이 유리

ⓐ역 절단봉합바늘(REVERSE CUTTING SUTURE NEEDLES)
이것은 치주,구강 악안면 외과 및 임플란트 수술에 가장 많이 사용되는 바늘이다. 이 봉합바늘은 두 개의 반대 방향으로 된 절단연이 있으면서 잘려나감의 위험성을 감소시켜 줄 수 있는 바늘 바깥쪽 굴곡면이 제3의 절단연을 갖고 있는 것이 특징이다. 역 절단봉합바늘은 질기고 뚫기가 어려운 조직에 사용된다.
ⓑ전통적 절단 봉합바늘(CONVENTIONAL CUTTING SUTURE NEEDLES)
이 바늘은 두개의 반대 방향으로 된 절단연과 바늘의 안쪽 굴곡면에 제3연 절단연을 갖고 있다.이것은 횡단면이 첨부에서는 삼각형이었다가 체부로 갈수록 편평하게 모양이 바뀐다. 그 결과 바늘 안쪽 굴곡에 있는 절단연은 피판의 가장자리를 잡아당기는 경향이 있고 특히 접근이 제한된 부위(구강내)에서 봉합된 조직의 잘려나감이 있기 때문에 전통적 절단 봉합바늘은 치과치료나 임플란트에서는 사용하지 않는다.
ⓒTAPERCUT SUTURE NEEDLES
이 바늘은 질기거나 정교한 조직(예,연조직이식편이나 근막)을 위해 특별히 고안된 것이다. 바늘의 첨부에는 예리한 절단의 뾰족한 끝이 있으며 균등한 절단력을 위해 끝의 3면이 모두 날카롭게 되어있다.

사진 바꿀 예정

⒝바늘 단면의 크기에 따른 분류

USP크기	METRIC SIZE (gauge NO)	직       경  최   소          최    대
7-0	0.5	0.050	0.069
6-0	0.7	0.070	0.099
5-0	1	0.10	0.149
4-0	1.5	0.15	0.199
3-0	2	0.20	0.249
2-0	3	0.30	0.339

1-0에서 12-0까지 12가지가 있고 임상적으로 쓰이는 것은 위의 표와 같다고 한다. 치과에서는 4-0/5-0를 주로 쓰고 3-0/6-0까지 사용되는 것으로 보인다.

상악전치부 등 섬세한 치주 수술에서는 5-0가 유리하고 이 때의 needle holder는 castroviejo를 쓰는 것이 좋다.
⒞만곡의 정도에 따른 분류

사진 바꿀 예정
⒟바늘의 길이에 따라서

②봉합침을 고르는 조건」
봉합침은 바늘의 크기나 형태에 표준적인 규격이 없다.
⒜바늘의 길이13-18mm정도의 길이가 많이 사용된다. 조직이 두껍고 시야가 불리한 상태에서 지나치게 작은 봉합침을 사용하면 보이지 않아서 수술이 불리하다, 잇몸이 두껍다면 4-0유리
잇몸이 얇다면 5-0유리,정교한 치주 수술에서는 6-0가 사용된다.

⒝구강에서는 reverse cutting의 단면을 주로 사용한다. Conventional cutting은 조직이 찢어지게 되며 round는 소화 기관이나 심장 등의 봉합에 사용되므로 치과에서 사용되지는 않는다.]
⒞3/8 의 만곡침을 주로 사용한다.
③잡는 방법





선택된 바늘에 적당한 크기여야 한다. 바늘은 압인부로부터 첨부까지 약1/3-1/2정도 떨어진 부분을 잡아야 한다. 압인부를 직접 또는 가까이 잡는 것은 피해야 한다. Needle holder의 턱끝에서 2-3mm떨어진 곳을 바늘을 안전하게 잡아야 한다. . Needle holder 를 사용하여 조직을 통과한 바늘을 잡아당길 때 바늘의 가늘어지는 부위와 절단면 가장자리의 손상을 피하기 위해 바늘은 가능한 멀리 뒤쪽을 잡아야 한다. 조직에서 바늘을 위치시킬 때 바늘의 곡선과 같은 방향으로 힘이 가해져야 한다. 조직을 통과해서 바늘 끝을 끄집어 내기 위해 바늘에 가해지는 힘이 가해지거나 뒤틀려서는 안 된다. 이런 경우 조직에서 바늘을 빼내고 다시 위치시켜야 한다. 또한 무뎌진 바늘로 조직에 힘을 가해서도 안 된다. 그럴 경우 즉시 중지하고 날카로운 새 바늘을 사용해야 한다. 작은 바늘로 과도하게 넓은 간격으로 뜨는 것은 피해야 한다.
봉합 시 조직을 연결하거나 접근시키는데 바늘을 사용해서는 안 된다. 날카롭거나 결합이 있는 바늘 잡기에 너무 꽉 물려지면 바늘이 조직을 연속적으로 통과할 때 방향을 재조정할 필요 없이 바늘이 사용되어야 할 방향으로 끝이 향해야 한다. 깊거나 제한된 영역에서는 바늘을 이상적으로 위치시키지 못 할 수도 있는데 이럴 경우 조심하면서 계속 진행시키거나 혹은 큰 치수의 바늘을 사용해야 한다. 일부 환자에서 조직은 정상보다 단단하거나 섬유화되어 있어 큰 치수의 바늘 사용이 필요하기도 한다.

⑷봉합사
우리가 임플란트 수술에서 주로 사용하는 크기는 4-0인데 이는 직경이 0.15-0.199의 범주에 있다
두꺼운 3-0은 0.20-0.249의 범주이고
가는 5-0는 0.10에서 0.149의 범위이다

USP크기	METRIC SIZE (gauge NO)	직       경  최   소          최    대
7-0	0.5	0.050	0.069
6-0	0.7	0.070	0.099
5-0	1	0.10	0.149
4-0	1.5	0.15	0.199
3-0	2	0.20	0.249
2-0	3	0.30	0.339

⒜이상적인 봉합사의 요건

ⓐ어떤 조직에서도 사용가능
ⓑ다루기 쉬워야 한다
ⓒGood knot security
ⓓ세균감염에 대해 저항성
ⓔ조직반응의 최소화
ⓕ값이 저렴
ⓖ조직을 손상시키지 않아야 한다

⒝Silk와 나일론의 차이
중국의 비단이 로마로 흘러가는 통로인 silk road에서 보듯 비단은 이미 오래전 부터 사용되었으며 따라서 봉합사에서도 이미 상당기간 사용되어 왔다고하나 나일론은 1940년대부터 발달하기 시작하였다.
Silk에 비해서 세균 감염의 비중이 현격히 줄어들어서 임플란트 수술에 아주 적당한 봉합사로 발달하였으나 문제는 묶기가 어렵고 쉽게 매듭이 풀어지는 단점을 가지고 있다. 따라서 최소한 3번 이상의 매듭이 필요하다.
그리고 또 하나의 단점은 매듭 후 stitch out시 매듭이 판막 안으로 말려들어가서 발사하기 어려운 경우가 많이 있다.

⒞흡수성과 비흡수성
s/o의 유무,흡수성이라도 s/o하는 것이 유리하다

3-0:가능하면 사용하지 않는다

/4-0/5-0:치과영역에서 많이 사용
/6-0/7-0:minosurgery

	장점	단점
nylon	표면이 균일하고 매끄러워서 조직통과시 조직 손상이 적다 세균이 전파되지 않는다	매듭을 짓기 어렵고 잘 풀린다 잇몸에 닿을 때 아플 수 있다 생리식염수에 담어서 사용유리
silk	유연성이 풍부하며 조작이 용이 매듭짓기가 쉽다	조직 통과시 손상을 시킬 수 있다 세균 감염이 잘된다 적시지 않고 마른 상태로 사용

∑Needle:swage 3/8,1/2,5/8,1/4
①일반적인 구강내 봉합에서는 길이13mm,swage1/2이나 3/8의 실이 연결된 atraumatic needle이 일반적이다
②치간부 봉합에는 직침,경구개같이 강하게 함몰된 부분의 봉합에는 swage 5/8 그러나 실제로는 개인 clinic에서는 잘 사용하지 않는다.
봉합사의 크기
봉합사의 지름으로 나타내고 1-0부터 10-0까지 측정되며,
10-0는 지름이 가장 작은 실로 봉합사의 신장 강도가 가장 작다.
4-0크기의 실이 치과영역에서 가장 많이 사용된다.5-0크기의 실은 치과에서 흔하게 사용되나 일반적으로 섬세한 치주 점막 수술에 쓰인다. 또 전치부 임프란트 수술에서도 많이 사용된다.
수술 시에는 창상조직을 적당하게 유지할 수 있는 가장 작은 굵기의 봉합사를 사용하는 것이 추천된다.

     
  

⑸Scissor
①Iris scissor는 metzenbaum scisors보다 작다. 둘다 만곡형과 직선형이 있다. Iris scissors 작고 첨부는 예리해 직선형 가위와 만곡형 가위가 있다.
가늘고 작은 절개에 적합하며 구강내 수술시 사용빈도가 높다.
조직절개용 수술가위로 봉합사를 가르면 날 끝이 훼손되어 절개감이 현저히 떨어지므로 절대 잘라서는 안 된다. 수술가위는 모두 오른손용으로 제작되어 있고 엄지를 외방으로 약지를 내방으로 향하는 힘을 가볍게 주면 절개감이 높아진다.
Iris scissors 작고 첨부는 예리해 직선형 가위와 만곡형 가위가 있다.
가늘고 작은 절개에 적합하며 구강 내 수술 시 사용빈도가 높다.


④DEAN SCISSORS
S9
Dean Standard Series scissors with 1 serrated(톱니모양의) blade used for trimming tissue or cutting sutures.
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∑Blade에 의한 절개와 가위에 의한 절개를 비교해 보면
치과 의사는 전반적으로 blade에 의한 절개에 익숙하지만
심부 조직에서는 가위에 의한 절개를 많이 하면 특히 바닥으로 뼈가

느껴지지 않는 조직의 절개(혀 밑 구강저)는 가위를 사용하는 것이 유리하다