임플란트를 위한 상악동 거상술

서울순치과 이호정 상악동 거상술2

수롱 2017. 10. 5. 21:25

골창을 형성할 때

스트레이트 핸드 피스에 생리식염수를 연결할 수 있는 것을 사용하는 것이 유리하다.
 

 

생리식염수 연결이 가능한 스트레이트 핸드피스

여기에 사용하는 버는 카바이드 버와 다아아몬드 버로서 우선 카바이드 버로 들어가고 그 다음에 다이아몬드 버를 사용하는 것도 안전한 수술을 위한  한 방법이다

카바이드 버와 다이아몬드 버


bur를 자주  사용하는 것이 아닌 경우 관리 소홀로 녹이 슬거나 한 것을 꺼내놓는 경우가 있는데 주의해야 한다.

창을 형성하기위해서 리트렉션하는 경우 셀딘/미네소타 리트렉터/LONG ARMY NAVY 등이 적절히 사용된다.
셀딘

SELDIN


당기지 말고 뼈를 누르는 느낌으로 사용하는 것이 좋다. palm grasp이 편리한 경우가 많다.
판막을 살짝 잡아당기는 하면서 눌러준다
상악동 거상술의 중요한 점은 접근을 잘 해야하므로 리트랙션에 사용하는 기구를 총동원하는 것이 중요하다. 리트렉션이 안되면 시술은 거의 불가능하다
환자의 입은 작게 벌려야 뺨이 충분히 거상되며 만약에 많이 벌리면 부족한 거상으로 어려울 수 있다.
그리고 6번과 7번의 zygomatic buttress 후방은 상당히 접근이 어려우므로 골창은 형성하지 않고 골창안의 Schneiderian membrane를 잘 박리한다


Long army navy
살짝 걸치듯 사용할 수 있다 중간부위는 꺽이는 부위가 없지만 끝 부분에 꺽이는 부분으로 판막을 젖히기 용이하게 만들었다.

LONG ARMY NAVY


미네소타 리트랙터


 후방에서의 수직절개 상악돌기에서 자가골을 채취하는 경우 hamular notch를 가로지르는 수직 절개가 유리하다. 또 하나는 후방으로으로 치조정 절개를 길게 연장하여 수직 절개를 하지 않는 방법도 있다.
골창의 형성은 전방은 가능하면 뼈이식을 하는 부위를 포함하여 전방으로 후방은 부득이 6번에서 7번으로 넘어가는 zygomatic butress를 넘지 않는 범위에서 한다. 바닥은 상악동 저에서 3미리정도상방으로 상연은 코를 절대로 넘어가지 않도록 가능하면 낮게 형성하도록 하는 것이 좋다.
골창을 떼어내는 것은 P23G가 유리

완전히 분리가 안되면 다시 골창을 형성하는데 이는 더 어려워진다
Kerrison Rounger =Kerrison back bite forcep

P23G

Kerrison Rounger =Kerrison back bite forcep
골창의 범위가 부족한 경우 추가로 골창을 형성할 때 사용한다

④Schneiderian membrane의  박리

골창을 형성한 후 Schneiderian membrane을 박리하기위해서 sinus curette가 필요하다

상악동 점막을 거상시킬 때는 sinus floor elevation기구를 사용하여 상악동저부터 천천히 시작하여 전방과  후방으로 확대한다. 그 후 점막과 window를 동시에 거상시킨다. 골이식재를 과도하게 채운 경우 점막 괴사를 야기시켜 이식재가 상악동 내에 흩어지게 되므로 상악동 염으로 발전하게 된다. 점막은 septa에서 분리하는 것은 쉽지 않기 때문에 주의를 기울인다.  또한 치근 모양으로 굴곡이 있는 경우에도 역시 점막을 거상시키기가 어렵다. 이전에 상악동 수술을 받은 환자는 상악동 점막에 반흔 조직이 형성되어 거상을 깨끗하게 하기 어렵고 발치시 상악동 천공된 경험이 있는 경우에도 상악동 거상술을 시행하기가 어렵다.
 

sinus curette

sinus curette의 확대
네오바이오텍의 SINUS CURETTE

필자는 오스템의 사이너스 큐렛과 네오바이오텍의 큐렛을 병용하고 있다.
사용은 오스템 큐렛의 최하단기구를 1번으로 사용하고 네오의 중간기구를 사용하고 세번째로 오스템의 최상단기구를 사용한다.
상악동막은 후방부터 형성하는 것이 유리하다. 이는 신경치료에서도 전방보다 후방의 접근이 좋은 것과 유사하다. 더구나 골이식재를 넣는 경우에도 중력에 의해서 뼈가 후방으로 가는 것을 고려하면 항상 후방은 충분한 양의  뼈가 들어갈 수 있는 지역이다
그리고 접근이 어려운 부위는 오스템의 하방 2번을 사용하고 최종적으로 오스템의 중간기구를 통해서 충분히 거상됨을 확인하는 식으로 진행한다.
충분한 박리한 상악동의 내측벽 다시 말해서 비강의 외측까지의 박리를 의미하며 이렇게 해야만 충분한 양의 골이식재를 넣을 수 있으면서 장기적으로 임플란트의 근단부가 노출되는 것을 막을 수 있다고 한다.
그러나 접근이 어렵다. 따라서 막의 손상이 쉬우므로 주의가 필요하다.
상악동 막의 손상여부 확인
숨을 쉴 때 올라가고 내려가는 것을 보고 상악동 막이 intact하다는 것을 안다. 만약에 상악동 막의 움직임이 약하거나 없다면 상악동 막의 손상을 생각해 볼 수 있다. 코를 막고 불었을 때 공기가 새어 나오는 느낌을 받는다면 상악동 막이 손상된 것으로 볼 수 있다. 또 생리식염수를 넣었을 때 코로 나온다면 상악동 막이 손상된 것으로 확인된다.
생리식염수를 채우는 것은 작은 천공도 발견하게 된다.
상악동 막의 손상은 좋은 일은 아니지만 그렇다고 무조건 수술을 포기하는 것은 적절하지 않다고 본다.
특히 주름이 접히면서 상악동 막의 겹침에 의해서 막의 천공이 막아질 수 있으므로 조심스럽게 접근하여 성공을 이룰 수 있는 수술적 요령이 필요하다

⑤뼈넣기는 임플란트를 식립하는 경우 와 임플란트를 식립하지 않는 경우로 나누어진다
 
㈀임플란트를 식립하는 경우

드릴링-뼈넣기-임플란트 식립

임플란트 식립의 경우 술자에 따라서 그냥 골창을 통해서만 넣는 방법과 드릴링한 구멍을 통해서 넣는 것을 병행하는 방법이 있다.
필자는 병행하는 방법을 더 선호하는데 먼저 골창을 통해서 넣고 그 다음에 오스테오톰으로 드릴링한 구멍을 통해서 넣는다
오스테오톰은 물론 드릴링한 구멍에 비해서 가는 것을 사용한다. 만약에 구멍이 넓어지면 임플란트의 초기 고정에 영향을 줄 수 있다

 ㈁임플란트를 식립하지 않는 경우

임플란트를 식립하지 않는 경우는 상악동막을 적절히 조치하고 뼈를 넣는다

임플란트를 심든 심지 않든 중요한 것은 뼈를 채울 때 근심과 원심 내측 상방으로 적절한 양의 뼈가 들어가야 한다는 것이다. 특히 근심에 뼈가 모자랄 수 있다는 것을 항상 생각해야 한다. 그리고 항상 근심 원심 내측 안쪽으로 먼저 충분히 넣고 그 다음에 외측을 넣는 것에 주의해야 한다.

residual bone height
≥10:class A
≥7-9:class B 오스테오톰
≥4-6:class C simultaneous
≥1-3:class D staged
잔존골 4mm가 넘는 경우에는 lateral approach lateral augmentationg하고 implant동시 식립
잔졸골 4mm가 되지 않는 경우 lateral approach하고 4개월 이후 임플란트 식립


물론 위의 분류가 중요한 하나의 기준이 되고  있지만 최근에는 상악동과 임플란트의 동시 식립은 초기 고정을 얻느냐 얻지 않느냐와 관계가 있다는 주장이 더욱 설득력이 있다. 초기 고정이 OK라면 임플란트의 동시 식립도 OK 이면 잔존치조골의 양이 5mm이더라도 초기 고정이 전혀 안되는 경우 임플란트의 동시 식립은 다소 부담스럽다.

▶다음과 같은 재밌는 기준에 의해서 임플란트의 식립 시기를 정하는 치과 의사도 있다
crestal approach의 경우 잔존골*2-2가 임프란트의 길이보다 길면  임프란트 식립 / 잔존골*2-2가 임프란트의 길이보다 짧으면 상악동을 올린 후(1차 거상) 3개월후 2차 거상후 임플란트 식립
 
잔존골의 양이 4mm를 넘는 경우 기본적으로 1-stage로 수술하여 상악동 거상과 동시에 임플란트를 식립하는 것을 원칙으로 한다.
만약 implant fixture식립후 OSSTEL ISQ수치가 60이상으로 나오는 경우 onE STAGE SURGERY를 하면서  식립후 약 3-4개월후 최종 보철물을 할 수 있는 조건을 만들 수 있다고 본다

만약 식립시의 OSSTEL ISQ수치가 60미만 인 경우로서 충분한   INITIAL STABILITY를 얻기 힘든 경우에는 식립후 4-6개월 지난 PROVISIONAL RESTORATION을 장착하여  충분히 테스트를 한후 1-3개월후 최종 보철물을 장착하는 것이 좋다.
문제는 45미만으로 나오는 경우인데 이 경우는 임플란트를 묻어두고 약 6개월 지난 후 이차 수술을 하도록 한다. 경우에 따라서는 상악동 거상술만 하고 약 4개월 지나서 임프란트를 식립하는 것을 고려할 수 있다.

상악동 거상술의 치유 과정은 6-9개월로 상당히 길어서 환자나 술자 모두 상당히 부담이 되는데 2006년Choukroun등이 PRF를 사용하여   상악동 거상술을  시도하여 기존 8개월의 치유 기간을 4개월로 단축시킬 수 있음을 보고한 후 많은 실험과 임상적 시도들을 통하여 그 효과가 인정되는 추세라고 한다.

필자는 PRF에 의한 치유 기간의 감소라기보다는 임플란트의 표면처리의 발달 그리고 TAPERD 한 임플란트의 출현과 초기 고정을 용이하게 하게 임플란트의 THREAD의 형태가 치료 기간의 단축을 가져왔다고 생각한다.

초기 고정을 얻을 수 없는 골질D4와 깊이 1-2MM 정도의 경우 상악동 거상술을 LATERAL APPROACH에 의해서 접근하고 약 4 개월후 임플란트를 심는 것이 추천되지만 60이상의 고정을 얻을 수 있다면 동시 식립도 가능하다. 



상악동 거상술을 통한 임플란트 식립의 성공 여부는 상악동 안에 있는 것이 아니라 상악동 하방의 잔존 치조골에 있다고 생각한다. 따라서 치조정에서 충분한 초기 고정을 얻어내고 상악동의 막을 크게 손상시키지 않으면서 공간을 만들어 준다면 임플란트는 성공할 것이라고 판단한다.
그래서 가장 중요하게 생각하는 핵심은 상악동 거상술이 아니고 임플란트의 초기 고정이다.
그  다음이 상악동의 Shneiderian membrane의 안전한 거상과 임플란트에 의해서 만들어진 공간이 아닐까 생각한다.Shneiderian membrane의 손상이 클수록 아무것도 넣지 않는 것이 좋다. 안전하게 충분히 거상했다면 골 이식재 어느 것을 넣어도 안전하다. 작은 손상이 의심되면 PRF가 좋다.
   
  Osstell™ Resonance Frequency Analysis(공명주파수분석)를 이용한 방식이며, RFA Meredith(1997)에 의해 개발되었으며 임플란트의 안정성과 골 융합을 평가하는 새로운 방법이다.
RFA
는 임상적으로 적용되는 Functional load와 가장 유사한 microscopic bending load를 적용함으로써 안정성을 평가한다. 이 장치는 임플란트 또는 abutment ‘L’자 형태의 Transducer를 부착하여 사용하며 transducer beam이 어느 주파수 범위 이상에서 반응을 보일 때 주파수 반응 검사기, 컴퓨터 프로그램을 이용하여 이 반응을 측정한다.
RFA
를 통해 매우 정확하게 동요도를 평가할 수 있다.

임플란트와 Transducer sififfiess는 일정하므로 임플란트-골계면의 견고함이 영향을 미치는데, 이를 0~100사이의 implant stability quotient(ISQ)로 나타낸다.
임플란트-골계면이 견고할수록 ISQ값은 커지고 임플란트가 안정하다는 것을 의미한다. 이와 같은 ISQ 값으로써 Immediate loading과 같은 Loading 시기를 예측하고 실패에 대한 조기 경보가 가능하다.
ISQ
65- stability good, Early Loading 이나Immediate Loading도 가능하다.
45
ISQ 65 - stability를 위해 Healing Time이 더 필요하다,
ISQ
45 - 실패할 가능성이 있음 
 

사용시 주의 사항
먼저 임플란트의 종류에 따라 적절한 Transducer를 선택해야 하며 임플란트에 연결할 때는 10N㎝이상의 Torque로 단단히 잠궈야 한다. Transducer를 악골에 수직방향으로 연결해야 정확한 값을 얻을 수 있다. 절대 주의해야 할 것은 혀가 닿으면 안 된다.

   

⑥골창의 재위치

술 후 일주일에 상악동 점막 종창은 폭발적으로 팽창한다. 점막 종창의 압력은 상당히 강력해서 골이식재의 유출을 발생시키고  창상을 벌려서 술 후 감염을 유발한다. 그래서 골창은 단단히 막을 필요가 있다떼어낸 뼈로 다시 막아 주는데  이 때의 골창과 절개선은 1cm  이상의 거리가 있어야한다.
다른 치과의사 선생님의 수술에서 골창과 절개선이 너무 가까와서 뼈가 밖으로 나오고 이런 부분을 못미더워한 환자가 다른 치과로 가면서 문제가 생긴 경우를 들은바 있다. 수술의 성공과 실패가 작은 차이에서 올 수 있음을 알려주는 좋은 증례라고 생각한다.

스크루루 막거나 흡수성 차단막을 두 번 겹쳐서 막아 주기도 한다. 그리고 감장절개를 하지 않는 것이 유리하다

⑦suture
  

   
   
 

⑧주의사항
ⓐ거즈 2시간 물기
ⓑ2일간 더운 음식 섭취금지
ⓒ2주간
 빨대 사용금지
코를 풀지 않는다
고개를 숙이고 머리를  감지 않는다.
기침을 하는 경우 입을 벌린다
베개를 약간 높이고 잔다.

ⓓ 4주간 수영,달리기 하지 않는다.운동으로 과도하게 움직이지 않는다

ⓔ담배를 피지 않는다.수술전 1주에서 금연/수술후 최소 2-3개월 금연

ⓕ물을 많이마시고 건조하게 하지 않는다.

▲비염 /급성 상악동염을 주의 한다.


   →상악동 거상술3에서 계속