서울순치과 임플란트를 위한 골유도 재생술

젊은이와 달리 노인이 골절이 되면 잘 회복되지 않는다.
노인의 뼈가 늙어서 그렇다고 말하기도 한다.
그러면 20세된 젊은이의 뼈는 20년 되었고 80세된 노인의 뼈는 80년 된것일까?
 
사실 사람의 뼈는 매일 0.7%씩 흡수되어 새로운 뼈로 대치된다. 그래서 142일 마다 모든 골격이 새로 바뀌게 된다. 단지 노인의 경우 이런 순환 시간이 늘어나기 때문에 회복이 느릴 수 있는 것이다. 순환의 속도 차이 때문에 노인의 뼈는  골절 후 회복이 잘 되지 않는 것이다.
   
  뼈만들기
 
기본적으로 알고 있어야할 기초
   
   
  이론
 
 
치주조직은 4가지의 조직으로 구성되어 있다
1.치은 상피
2.치은 결합조직
3.치근막 및
4.치조골
 
위의 네가지를 모두 재생하는 것을 GTR이라고 한다면
4의 치조골만을 재생하는 것은 GBR이다.
치아 주변의 재생은 GTR이다
임플란트 주면의 뼈의 재생은 GBR이다.
GTR은 GBR보다 훨씬 어려운 기술이다
GTR이 가능하면 치주 문제에 의한 발치는 거의 없어질 수 있다.그러나 현재는 일부의 성과만 있다.
신경치료 후 치아의 재식이 응용되어서 GTR의 가능성이 있을까? 아직까지는 어렵다
치주 치료와 치아의 재식 그외에 많은 치주 조직 재생 기술의 발전이 동시에 이루어져야 GTR이 가능해진다.
 
 
 
치주 질환에 의해 상실된 이들 조직을 재생하는 치료가 행해져 왔다.그리고 최근 재생의료에서의 조직 공학적 수법이 도입되어 발판,증식 인자,세포의 3요소를 배려한 치료 전략이 필요해지고 있다.
 
제1세대
발판에 의한 치료
제1세대는 골 전도 능력을 가진 hydroxyapatite와 3인산 칼륨(TCP)등을 이용한 인공골 이식 수술
의료로서 정착되었다
제2세대
 
무세포성 시멘트질을 유도하는 법랑질 기질 단백질(EMD=enamel matrix derivative,Emdogain)을 이용한 치주수술법을 들 수 있다.
또 혈소판 혈장 또는 fibrin(PRP, PRF,CGF)의 이용이나 Human recombinant(인간의 유전자를 이용한 대장균 등에 이입하여 제작한 단백질)의 섬유아 세포 증식 인-2자(FGF-2)를 이용한 치료법이 실험 단계에 있다.
Human recombinant 혈소판 유래 증식 인자(PDGF,GEM21s)를 치조골 결손부에 투여하는 치료법,human recombinant 골 형성 단백질(BMP-2,INFUSE®)를 발치와나 상악동저에 투여하는 재생요법이 실천되고 있다.
지금 현재는 cytokine치료가 주류이다.
 
제3세대:세포sheet에 의한 치료
 
구강내에서 채취한 각종 세포(점막 상치세포,치은 섬유아 세포,치근막세포,골막세포)를 sheet상으로 이용하는 소위 세포sheet치료이다
발치하여 얻어진 치근막 편을 배양해서 제작하는 치근막 sheet는 임상 응용 직전 단계이다.
임상 보급전 단계
 
제4세대:유도 세포에 의한 치료
유도 세포 치료 라고 표현할 수 있는ㄴ 것이며 가까운 미래의 치료이다.
구강 내외에서 채취한 각종 세포를 유도 분화시키고 인위적으로 변화시킨 세포를 이용하거나 인간iPS세포나 인간ES세포를 응용
치주 조직 재생에 있어서는 특히 골수 줄기 세포나 지방세포의 이용이 유망하며 in vitro와 동물level에서의 연구가 전개 되고 있다.골수 줄기 pvh을 사용한 임상 연구가  일본에서 행해지고 있으며 미국에서는 골수세포을 포함한 골 이식재(Osteocel®)가 인가되어 임상 응용되고 있다.
 
 
저절로 만들어지는 뼈
염증 반응이 없으면 뼈는 저절로 만들어 진다.
발치와의 치유과정과 비슷
발치와의 치유 과정
Blood가 임플란트와 뼈사이에 스며들고 혈병이 만들어진다
Procallus가 생기고 그 다음에 callus가 생긴다
Fibrocartillagenous callus
bone callus   bone remodeling
 
발치와의 치유과정
발치후 24시간이내에 blood clot이 생기고 hemolysis
2-3일내에 blood clot contraction이 granulation tissue로 바뀐다
Blood vessel과  collagen
4 일후 fibroblast가 증가하면서 wound margin에서 epithelial tissue가 분화되고 osteoclast의 출현과 함께 socket remodeling이 시작된다
1주후 granulation tissue가 blood vessel과 CT로 구성되면서 apex에서 osteoid가 형성되기 시작한다
3주후반 dense CT가 나타나고 travercular bone이 나타난다
4-6주에 complete epithelization of wound
2달 넘어서 woven bone formation완성 그러나 원래의 높이에 이르지는 않는다 trabecular bone의 remodeling이 시작
4달넘어서 remodeling이 완성되고 maturation이 된다
 
중요
Epithelial closure:3주반-5주
Mac.osteoclast activity:4-6주
Substantial bone fill:5-10주
Complete bone fill  :16주
최대 9개월까지 기다릴 수 있는데 그 이상은 무의미
 
Bone healing process
Initial regenerative process
Few hours  degradation platelet to3days
Macrophage active 3-7days
Revasculization complete to 14days
 
Phase1 bone regeneration
4-6주
Woven bone regeneration
Phase 2 regeneration
Woven to  mature lamella bone by remodeling process
Active in BMP,insulin like growth factor
 
Types of bone
Bone의 두가지 type은 osteoid을 형성하는 collagen의 pattern에
따라서 분류될 수 있다
Woven bone은  collagen fibers의 random한 형성으로 기계적으로 약하다
Lamella bone은 collagen의 규칙적인 수평배열로 기계적으로 강하다
Woven bone은 osteoblast가 osteoid를 빨리 만들 때
 생기고 모든 뼈에서 처음 나타나고 좀더 질긴 lamella bone으로 대치된다
성인에서 woven bone은 fracture를 회복하는데서 매우 빨리 뼈가 형성될 때 생기고 결국 lamella bone으로 바뀐다 건강한 성인에서 모든 뼈는 lamella bone으로 바뀐다
성인에서 Woven bone은 fracture를 회목하는데서 매우 빨리 뼈가 형성된ㄹ 때 생기고 결국 lamella bone으러 빠뀐다
건강한 성인에어 모든 뼈는 lamella bone이다
 
Woven bone
 
Immature bone tissue with higher cellular portion which appears at growing stage or healing period after bone damage
Rapid growth speed :30-50㎛/day
Low mineral contents,irregular arrangement of fibers,low strength
Important for stability of implant at initial healing period
Pop1-2달
Mount driver체결시
Mount slip torque  
 
 
 
Composite bone
Mixed bone
Deposition of lamella bone over woven bone matrix
Pop 3-10months
Lamella bone
Mature bone for load bearing in adult skeleton
Mature cortiocal &cancellous bone are the main compont
Low growth  speed less than 1.0㎛/day
Pop 〉10mon
Bone modeling
When a bone is formed at one site and broken down in a difficult site, its shape&position is damaged .
Osteoclast&osteoblast action are not linked and rapid changes occur in thr amount shape &position of bone.

Osteoclast action is coupled to prior osteoclast aaction.
Net changes in the amount  and shape of bone  are minimal unless there is a remodeling imbalance
Strong healthy bone is continually maintained through bone remodeling. Bone remodeling has two phase ;RESORPTION&FORMATION
The entire remodeling process occurs  over approximately 4-8months with disease states such as osteoporosis occur when resorption is to 2years more active than formation,resulting in a net  loss of bone.
 
Bone remodeling
Is a turnover or restructuring of existing bone  replacement of old bone tissue by new bone tissue which mainly occurs in the adult skeleton of bone formation and bone resorption and consists of 5 phases.
 
activation cytokines&growth factors에의해서 preosteoclasts자극
resorptiion :osteoclasts digest mineral matrix
reversal :end of resorption
formation:osteoblasts synthesize new bone matrix
quiescence:osteoblasts between resting lining cells
 
 
bone remodeling process
R(Q)-F
ACTIVATION PHASE:several hours to days formation of oosteoclasts
RESORPTION TIME(R)
-2week cutting cone proceed 30㎛/day
RESTING PHASE
1-2weeks stop bone resorption,prepare osteoblast
Bone formation phase
About 13week
Rate 0.5-1.0㎛/day
It takes about 3sigma (12months) for the maturation of bone
The first 1 sigma(4months) is the initial healing period which requires non loading
Bone regeneration after implantation
Distant osteogenesis
Contact osteogenesis
 
Bone biology based implant stability
Primary stability:mechanical stability precision fit to bone on surgery depend on bone quality /implant design/surgical technique
 
2ndary stability
Biological stability by osseointegration
발치즉시 식립
1-2주 식립
3-4주 식립
5-6주 식립
7-8주 식립
9-10주 식립
11-12주식립
13-14주 식립
15-16주 식립
 
 
 
 
 
 
 
Self contained defect
=5wall defect 대개의 경우 뼈이식을 하지 않아도 된다
그러나 안으로 연조직이 먼저 차는 경우 뼈이식을 해야 할 수 있다
Granulation tissue가 생기지 않고 granulomatous tissue가 생긴 경우
Non contained defect fenestration/dehiscence
    4wall defect  membrane
3-2wall defect GBR RIDGE SPLIT EXPANSION
1 WALL DEFECT vertical ridge augmentation
 
Membrane을 사용한 GBR procedure
crestal incision&vertical incision
full thickness flap elevation
drilling
골이식이 예상되면 식립전 cortical bone perforation
식립
멤브레인 design with template/골채취 인공뼈
멤브레인 설측으로 밀어넣기 bio guide같은 것은 saline으로 적시지 않기
결손부위에 채우기
멤브레인 고정 bone tag/suture(horizontal matress suture)
releasing incision ㉠#15blade로 바꾸기 ㉡tissue forcep으로 평행하게 flap을 잡기 ㉢감장절개 MGJ하방에서 45도각도㉣필요하면 CUT BACK㉤mental foramen근처에서 주의
suture key suture horizontal mattress suture/interrupted suture
*수직절개 line연장선상suture시 flap이 자꾸 열리지 않게]
*flap의 덮기 어려움 flap에 defect가 있을 때 4주이상 기다리기
 
Ridge splitting 4밀리골폭
Full thickness flap reflection 상악 partial thickness flap reflection 하악
crestal cutting high speed bur 얇게 자르기 위해서 다이아몬드 버의 얇은 것
vertical ostectomy  low speed carbide bur
15번 mess 1.5-2.0랜스드릴-2.5-3.0
drilling
depth control subcrestal 보다 1미리깊게
필요하면 GBR
periosteal releasing incison
flap closure(sharp한 부분을 다듬기)
 
 
 
 
 
 
 
 
전치부 BONE LOSS /nflammation있으면
 수술전:Imp for temporary crown/laser treatment
 수술시:Crown 제거후 flap을 통해 defect확인 hexamedin5분 dressing
 GBR
전치부 고정 OK,INFLAMATION없으면 CT GRAFT
 
대한치과  보철학회 7.5년
FMA가 24도보다 작으면 위험 BRUXISM
Frankfurt horizontal plane
두개(頭蓋)의 기준평면의 하나로 좌우의 외이공상연(外耳孔上緣)과 좌측의 안와공하연(眼窩孔下緣)을 통하는 수평면을 가르킨다. 1884년 프랑크푸르트학회에서 생체의 기립위 정규의 머리위치에 상당하는 기준위로서 채택 되었기 때문에 이 이름이 붙었다. 이안(耳眼) 수평면, 독일수평면이라고도 한다. 생체계측시에는 이 면을 수평으로 취할 필요가 있다
[네이버 지식백과] 프랑크푸르트수평면 [Frankfurt's plane, Frankfurtsche Horizontalebene] (간호학대사전, 1996.3.1, 한국사전연구사)
Objective: The aim of this study was to investigate the difference of the maximum bite force, lip and tongue force according to the anterior-posterior and vertical skeletal pattern, sex and lip incompetency.
Methods: A total of 107 adults (male 61, female 46, average age 30.8) participated in this study. All subjets were classified into skeletal Cl I(0°〈ANB〈4°), II(ANB≥4°) and III(ANB≤0°), high angle(FMA≥27°) and low angle(FMA≤23°), male and female, lip competent and lip incompetent using cephalometric analysis and extra-oral photograph. The maximum bite force(MBF) was measured unilaterally at 1st lower molar. The lip and tongue force was measured at the interdental papilla area on the labial side and at the palatal rugae area on the lingual side using balloon type pressure transducer(Dentos co.) at rest and during swallowing.
Results:
1. The maximum bite force of skeletal Cl I and III was higher than skeletal Cl II and low angle group was higher than high angle group significantly. There was no difference of MBF according to sex and lip incompetency.
2. There was no difference of resting lip force between these groups. The swallowing lip force in high angle group was significantly higher than low angle group. Female had higher swallowing lip force than male.
3. There was no difference of tongue force between these groups at rest and during swallowing.
4. The balloon type pressure transducer(Dentos Inc., Daegu, Korea) could be an adequate tool to measure myofunctional force accurately without distortion of perioral muscle.
Conclusion: The maximum bite force was significantly different according to skeletal pattern reflecting mechanical advantage. Lip force was higher only in high angle group at swallowing and tongue force was not different according to skeletal pattern
 
자가골 채취의 한 방법
 
 
BLOCK BONE GRAFT
기본 원리
1.뼈를 떼는 것과 뼈를 붙이는 것이 핵심
2.볼륨이 증가하면 문제는 flap closure가 어렵다
3.이것을 보완하기 위해서 bone을 갈아내듯 하는 방법도 최근 많이 사용된다.
4.하야시의 발치즉시 식립에서는 flap closure를 하지 않는다.
 
10년간 치주치료를 받은 그룹과 받지 않은 그룹을 비교했을 때
치주 치료를 받은 그룹은 평균 1개 치아 상실/받지 않은 그룹은 4.5개 상실
 
Mo 1도:1미리미터 이내
Mo 2도:1미리미터이상
Mo 3도:1미리미터이상+vertical movement
 
 
 
 
 
GTR과 GBR의 차이
GTR
GBR
BONE,CEMENTUM,PDL.상피조직.결합조직
BONE
OPEN ENVIRONMENT
CLOSE ENVIORNMENT
NOT A SEPTIC CONDITION
SEPTIC CONDITION
LOW PREDICTABLE
HIGH PREDICTABLE
 
Periodontitis &periimplantitis의 관련성
Periodontitis 환자가 periimplantitis 환자로 이환될 확률은 36%
nonPeriodontitis 환자가 periimplantitis 환자로 이환될 확률은 5%
 
critical probing depth는 3미리미터 정상
전치부의 critical probing depth 6미리미터까지는 curettage
구치부의 critical probing depth 4미리미터이상은 FLAP이 효과적
 
FLAP의 문제점
GINGIVAL RECESSION 부득이 전치부할 때 반드시 설명
시리다
치주치료후 1주일 최고조에 도달했다가 몇주내에 소실(4-8주)
노출된 dentinal tubule이 세균통로가 되어 국소적 치수 염증 반응이 생길 수 있다.
수 주 후에 노출된 dentinal tubule이 자연스럽게 폐쇄
과도한 root planning 하지 말 것
술후에 치태 조절이 중요
동요도 일시적으로 증가 2-4주 회복-
술 후 일주일이상 동요도 증가 그 이유는 INCISION OF SOFT TISSUE,OSTEOCLASTIC ACTIVITY3-10일
REATTACHMENT 4주(2-4주)
한번 녹은 뼈는 거의 살아나지 않는다 하지만 치료 후에는 건강한 살로 대체된다
한달 정도 지나면 치아가 단단해진다
그 때에도 씹지 못하고 불편한 치아는 발치해야 한다
초기 7일 상피치유/결합성 조직 15-30일
음식물낀다
TFO에 의한 동요도와 치조골 상실은 교합 조정과 치주 치료후 급격히 개선될 수 있다.
 
치주시술전
HOPELESS-발치
QUESTIONABLE-치주 치료후 결정
 
대한 보철학회;보철물 수명은 7.5년
 
 
Flap의 요령
#12 blade로 distal-mesial
#15 blade로 정확하게 bone과 contact
Orban knife;interproximal incision/distal incision/ct incision
 
Clinical crown lengthening procedure
연조직 상방으로 최소 2미리 이상의 건전치질이 있어야 한다. 그래야만 CAST POST해서 크라운을 할 수 있다.
Bone crest에서 crown margin까지 최소 3미리미터 이상의 거리가 있어야한다 (biologic width)
Clinical crown lengthening procedure하고 나서 최소2미리미터이사의 attached gingiva가 있어야한다
잇몸은 뼈를 따라다닌다.
 
신생골 재생을 위해서 가장 중요한 것은
골형성을 할 수 있는 공간의 존재-
공간의 종류가 핵심적이다-contained defect/non contained defect
공간의 존재가 있으면 당연히 혈병이 잘 생기고 보존되기에 용이하다
그러면 당연히 여기에는 osteoinduction의 기능을 갖는 oseoblast가 존재한다.
그래서 우리는 임플란트를 식립할 때 항상 contained defect를 만들기 위해서 노력해야한다. 이러한 노력이 무산될 때 non contained defect에서의 뼈 만들기에 들어가며 이런 경우 멤브레인,블록bone,tension free한 flap managemen,ridge splitting,ridge expansion,sinus graft(측방 접근이든 치조정으로의 접근이든)의 필요성이 요망된다.이 모든 것이 치조골 형성을 위한 공간의 유지를 위해서 필요하며 인위적으로 치과의사에 의해서 만들어지는 새로운 contained defect라고 할 수 있다. 필자는 이를 non contained defect의 contained defect로의 변환이라고 생각한다.
이 중에서 가장 예후가 좋은 것이 SINUS GRAFT이다.
 
스플라인을 사용한 발치즉 시 식립의 대가인 Dr.Hayasi는 flap을 열지도 말고,닫지도 말라는 새로운 형태의 골 형성 방법을 제시하였다. 그는 기존의 GBR에서 space making을 위한 장력이 없는 flap closure을 위한 감장 절개,골막의 손상 등이 상당한 양의 뼈의 손실을 가져오고 부종과 혈종, 상당한 통증, 수술시간의 지연 등을 가져온다고 보았다. 그의 뼈형성 방법은 독특하다. 그는 소실되어 위축된 치조골에서 원래 있었던 뼈를 가상하여 임플란트를 식립하는 방법을 사용했다. 그는 ct를 통해서 얻은 자료를 통해서 기저골과 기존의 뼈를 잇는 삼각형의 안에 임플란트를 식립하기전에 우선 철저하게 granulomatous tissue를 제거함으로써 임플란트가 들어올 공간과 환경이 만들어진다고 주장하며 자신의 증례를 발표했다.
 
 
Dr.하야시가 개발한 기구
Granulomatous tissue을 효과적으로 제거할 수 있다.
 
물론 이는 몇 가지 제한적인 조건을 충족시켜야한다
우선 발치 즉시 식립의 경우이다.임플란트는 full HA COATING된 임플란트를 사용한다
판막을 열지도 닫지도 말라는 주장을 하면서 그는 골막의 중요성을 이야기했다. 기존의 GBR은 골막을 손상시킴으로 많은 실패를 야기시킬 수 밖에 한계성을 갖는다는 것이다.
 
그러면 골막은 무엇인가
 
어떤 역할을 하는가 대표적인 contained defect의 하나인 상악동의 SCHNEIDERMEMBRANE과는 어떤 연관성이 있는가?
 
골막은 뼈와 판막의 중간에 존재하며 Volkmann’scanals로 연결되어 있어서 혈류 순환이 이루어지면서 판막이 건강하게 유지 되면서 뼈를 보호하게 된다.그 런데 판막을 열면서 손상된 골막은 뼈의 유지 재생 능력을상실하면서 부득이한 골 소실이 생기게 된다.
그래서 flapless surgery을 주장하는 그룹에서는 골막의 손상에 의해서 많은 양의 뼈가 소실됨을 주장하고 있다
 
Cortical bone의 천공을 하는 이유는 골수로부터 혈관 증식을 골 형성 세포의 증싱을 위해서이다
피질골의 내측에 존재하는 골내막과 외측에 존재하는 골막은 전층 판막 절개에 의해서 혈류 공급이 차단되는데 왜 안의 뼈가 소실되는가      
결국 이는 판막의 존재가 뼈를 만들고 유지하는 절대적인 것이라는 것을 의미하고 판막이 뼈를 보호하는 울타리라고 할 수 있다
따라서 tension free한 flap closure를 위한 감장 절개의 경우 골막에 심각한 손상을 가져오므로 이러한 수술은 가급적 피해야 한다고 생각한다
 
피질골의 천공은 필요한가
상악의 경우 뼈의 치밀함이 떨어지므로 반드시 피질골의 천공이 필요로 되지는 않는다. 그러나 하악의 경우 협측으로 상당히 치밀한 골이 많으므로 이를 통해서 영양의공급이 이루어지는 어려우므로 가급적 천공을 하는 것이 유리하다
치밀한 골은 소실이 잘 일어나지 않으나 생성도 일어나기 어려운 조건이다
성긴 골은 소실이 잘 일어나지만 생성도 잘 일어난다
따라서 피질골의 천공은 상악보다는 하악에 필요하다고 본다
발치와는 신생골을 형성하기에 매우 유리한 조건이다.
 
치조골 결손중 dehicence의 대처방법
이는 non contained defect이나 이를 contained defect로 바꿀 수 있는 위치로 임플란트를 식립한다
 
Crestal approach에의한 상악동거상의 경우
막만 올리고 임플란트의 apex와 상악동 막사이에 혈병이차게하여 공간을 만들며 contained defect와 같은 상태를 만든다
 
뼈를 넣어서 만들 수 도 있으나 천공이 의심되면 non contained defect가 된다
 
수평적 결손의 경우 contained defect를 만들기 위해서 ridge expansion
Ridge splitting등이 사용될 수 있다
 
수평적 결손의 하나인  dehicence나 fenestration은 기저골을 파악하여 골소실 전의 뼈가 있었던 가상선의 연장선안에 임플란트를 식립하여서 contained defect와 같은 효과를 얻는다
 
수직적인 결손은 상당히 어려운 문제를 갖고 있다 상악에서 상악동에서의 수직적 결손은 거의 극복이 가능하지만 하악 구치부에서 수직적 결손은 하치조 신경의 존재와 수직적 회복의 어려움으로 현재로서는 짧은 임플란트의 사용이 추천되지만 이 또한 장기적 사용의 어려움이 존재한다
 
Contained defect를 만들어 내기 어려운 수평적 수직적 결손을 갖는 하악 구치부가 임플란트의 가장 큰 한계를 갖는 위치라고 보여진다
이러한 한계를 극복하기 위해서 멤브레인 타이타늄 메시 인공 블록본.채취한 블록본이 사용된다
 
수직적 치조골 증대술의 경우 GBR과 임플란트 식립을 동시에 해서는 안된다
 
치아가 발거된 발치와의 CURETTAGE에의해서 하치조 신경의 마비와 손상이 올 수 있다
발치와에서 어떤 상태일 때 뼈가 생성되지 아니하고 어떤 경우에 뼈가 형성되는가
차폐막은 골 결손부에 연조직이 증식해 들어옴으로서 뼈가 생성되지아니하는 것을 방어하기 위해서 사용하는 것이다
 
Flap management
Coronally positioned flap
Remote incison
Releasing incision
 
Ridge expansion&ridge split technique
Horizontal deficiency:narrow site
Ridge splitting or ridge expansion
(at least 4mm width)
GBR
Veneer Block Bone Grafting
 
Adequate bone volume for Implant
At least 1mm buccal and lingual plate
Favorable facial bone thickness;1.8 to 2.0mm
Minimum thickness of 1 to 1.5 mm buccal and lingual plate for ridge expansion
 
Drilling for knife edged crest
Least buccal dehiscence
Proper position & angulations
 Ridge splitting & ridge expansion
Advantages of immediate implantation
Time
Treatment time is reduced since prosthodontic therapy is initiated as early to 6 montha after extraction
 
Surgery
Reduced number of surgical procedure
 
 Immediate & delayed implantation
 
time
Immediate
2-3months
6-9months
Soft tissue for primary closure
No
yes
yes
Flap sutured under tension
yes
no
no
Shorten vestibule
yes
no
no
Smaller zone of keratinized tissue
yes
no
no
Need for membrane
yes
rarely
no
Cross infection
susceptible
rarely
rarely
Space between implant &bone
yes
rarely
rarely
Total time extraction to second stage
7months
8months
12-18months
 
Tinti 등은 치조골 결손부의 분류를 크게 5가지로 나누고 각각 subdivision으로 나누고 있가 그리고 각각의 결손에 따라서 접근방법에 언급하고 있다
 
1.extraction wounds
-Class 1. Envelope of bone is intact 동시 식립
-Class 2. Envelope of bone is not intact:Site development후 지연식립
2.Fenestrations
 -Class 1 within the bone envelope:GBR과 동시에 임플란트 식립
 -Class 2 outside the bone envelope:GBR후 지연식립
3.DEHICENCE:임플란트 직경의 50%노출
 -Class 1.within the bone envelope:GBR과 동시에 임플란트 식립
 -Class 2.outside the one envelope:GBR후 지연 식립
 
4.Horizontal ridge deficiencies:임플란트 직경 50% 이상 노출
 -Class 1 within the bone envelope:GBR과 동시에 임플란트 식립
 -Class 2 outside the bone envelope:Ridge splitting,GBR후 지연 식립,BLOCK BONE GRAFT
 
5.Vertical ridge deficiencies
 -Class 1 vertical insufficiency is <3mm
 -Class 2 vertical insufficiency is >3mm
*short implant,vertical vertical GBR Block bone with membrane
Distraction osteogenesis
 
상악전치부 또는 소구치에서 흔히 근단부에 concave한 부위를 만나게 된다.
이때 사용하는 수술적 방법으로 concave을 피해 drillinㅎ 각도를 변경하거나,drilling각도를 변경하지 않고 천공 결손을 형성하는 방법이 있다
 
전자대로 하면 항상 보철물이 협측으로 나오는 형태가 되므로 보철적인 면에서 보면 기존의 각도를 유지하여 천공시키면서 진행하고 이부위에 뼈이식을 하는 것이 유리하다
 
GBR과 임플란트 식립 시기
단계적 접근법
1.임플란트 식립위치를 TOP DOWN치료 계획에 맞게 식립할 수 있다
2.골형성이 부족한 경우 임플란트를 식립하면서 추가적인 골이식이 가능하다
3.임플란트 식립시 신생골의 골질을 평가하여 LOADING 시기를 조절할 수 있다.
 
staged접근법의 또 다른 장점은 첫번째 시행한 GBR로 충분한 골형성을 얻지 못한 경우 임프란트를 식립하면서 추가적으로 골이식을 시행할 수 있다는 것이다.GBR은 항상 성공하는 것이 아니므로 실패에 대해서도 염주에 두고 시술한다
 
 
단계적 접근법의 적응증
1.치조골 결손이 심해서 신생골에서 loading을 얻어야 하는 경우
2.초기 고정이 불량한 경우
3.해부학적 구조물을 침범하는 경우
4.골치유능력이 저조한 결손부
5.수직적 치조골 증대가 필요한 경우
GBR과동시에 임플란트를 식립하는 경우 우선적으로 임플란트의 초기 고정을 잔존골에서 얻을 수 있어야한다.하지만 임플란트의 초기 고정이 달성된다고 하더라고 임플란트의 식립위치가 불량하다면 단계별 접근법 방식으로 진행하여야 한다
또한 초기 고정을 얻은 잔존골이 조기에 loading을 견디기에 부족하고 loading을 위한신생골이 반드시 팔요한 정도로 치조골 결손부가 크다면 굳이
GBR과 동시에 임프란트를 식립할 이유가 없다.동시 접근 방식으로 임플란트를 식립하고 9개월을 기다린다면,먼저GBR을 이용하여 치조골을 형성하고 6개월뒤 임플란트를 식립하고 다시 3-4개월을 기다려 이차 수술을 시행하는 방식으로 진행하는 것이 유리하다.그러나 하치조신경과 같은 해부학적 구조물을 침범할 위험이 높다면 임플란트 식립은 골형성 이후로 미루어야 한다.
그러나 하치조 신경과 같은 해부학적 구조물을 침범할 위험이 높다면 임플란트 식립은 골형성 이후로 미루어야 한다.동시접근법이 장점이 많다고 하더라도 신경손상과 같은 위험한 요소는 반드시 피해야한다
수직적인 치조골 증대가 필요한 증례는 수평적인 치조골 증대가 필요한 증례에 비하여 예측성이 떨어지는 것으로 알려져 있다. 이는 골 결손형태가 치조골 재생에 불리한 측면도 있지만 골개조 과정에서 치조골의 흡수가 더 많이 일어날 수 있다는 측면에서도 그러하다.수직적인 골 재생술은 여전히 도전적인 과제이며,조심스럽게 접근하는 것이 필요하다.치조골 증대의 예지성이 떨어지기 때문에 GBR과 동시에 임플란트를 식립했을 때 임플란트 주위로 골형성이 되지 않을 가능성이 다른 치조골 결손에 비해서 높은 편이다.
따라서 먼저 골형성을 시도한후 형성되는 치조골의 수직적 높이에 맞추어서 임플란트를 식립하는 것이 예지성이 높을 것이다.임플란트 식립과 동시에 시해왼 수직적인 골 증대술을 원래의 치조정에 맞추어 임플란트를 식립하는 것보다 못한 결과를 가져올 수도 있다
 
골막절개:협측 판막의 골막을 저래하는 것은 판막을 releasing하는 가장 효과적인 방법이다.
골막 절개
판막이 두꺼운 구강 전정부위에서 시행한다
0.5mm이상 깊게 절개하지 않는다.
골막절개는 끊어짐이 없이 연결되어야 한다
골막절개는 수직 절개와 연결되어야 한다
골막절개를 시행하는 부위은 구강전정에 가까운 부위에서 시행한다.
이 보다 치관측은 판막이 얇기 때문에 얇기 때문에 판막이 천공될 위험이 있다.골막은 cambium layer라는 골전구 세포로 이루어진 층과 섬유층으로 이루어져 있으면 두께는 200㎛정도인 것으로 알려져 있다 판막을 releasing하기 위해서는 골막만 절대하여도 판막은 충분히 신장될 수 있다. 골막에 인접한 결합도직에는 가는 모세혈관층이 치조골 표면에서 500㎛ 깊이에서는 비교적 굵은 세동정맥 층이 나타난다. 따라서 골막을 절개할 때 500㎛이상의 깊이로 절개를 시행하면 출혈이 많아져서           부종과 피하출혈이 심해지고 동통이 심해지게 된다. 또한 판막으로 향하는 혈류 공급에 장애를 초래하여 시간이 경과하면서 판막이 얇아져서 차폐막이 노출될 수 있다.
골막절개는 끊어짐이 없이 연결되어야 한다 골막이 절개되지 않은 부위가 있으면 판막은 절대 신장되지 않는다. 골막 절개후 판막을 신장시킬 대 장력없이  또는 부드럽세 당겨지지 않고 무언가에 방해받는  느낌이 든다면 골막이 완전히 완전하게 하나로 연결되지 않고 절개되지 않은 부분이 남아있을 것이다 이 부분을 절개하겨 인접한 골막절개와 연결이 되도록 하여야 한다.
골막절개는 구강내 해부학적 상황으로 골막에 직각으로 절개를 하기가 어렵
다. 대부분 비스들하게 blade가 진입하기 때문에 의외로 골막이 쉽게 끊어
지지 않을 수 있다. 골막절개를 하는 경우에는 반드시 blsde를 새것으로 갈
아 끼워서 시행하여야 한다 골막 절개를 위해서는 판막을 조직 겸자나 핀셋
으로 최대한외측으로 당긴 상태에서 15번 blade의 둥근 부분으로 절개하는
것이 안전하다.
골막releasing절개를 완성하는 것은 골막절개를 수직 절개와 연결하는 것이다. 수직 절개와 연결되는 순간 판막이 갑자기 늘어나는 것을 경험하게 된다.골막releasing절개가 끝나면 판막을 신장기켜 충분히 신장되는 지를 평가한다.일반적으로 인접치아의 교합면이 덮이는 정도로 판막이 신장되면 충분하다.
골막을 얇게 절개하였을 때 판막이 원하는 만큼 충분히 신장되지 않는다면 우선 골막이 절개되지 않은 부분이 남아 있는 지와 수직절개와 연결부분을 검사하여야 한다.이 두가지가 제대로 되어있다면 추가적으로 골막절개를 고려하여야한다. 판막을 더 신장시키기 위해서는 골막절개를 더 깊게 시행하는 방법과 골막절개를 하나 더 추가하는 방법이 있다.환자에게 발생하는 부종이나 동통,판막에 혈류 공급이라는 측면에서 본다면 골막절개를 더 깊게 시행하는 것보다는 골막절개를 하나 더 추가하는 것이 좋을 것으로 생각되지만 임상적으로 두개의 골막절개를 시행하는 것이 쉽지 않기 때문에 골막절개를 더 깊게 시행하게 된다. 이때 소구치부위에서는 이신경의 손상위험이 있기 때문에 골막절개를 깊게 시행할 때 주의하여야 한다.
 
골막 절개는 골이식을 하기전에 시행하거나 골이식과 차페막을 덮은 후 마지막에 시행할 수 있다.골이식 전에 미리 골막을 절개해두면 출혈이 감소한 상태에서 골이식을 시행할 수 있기 때문에 골이식재가 씻겨나가는 것을 막을 있어 조작성이 증가한다. 일부에서는 술 후 부종도 감소한다고 하지만 부종이 발생하는 시기가 술 후 하루 이틀이 경과하면서 발생하는것을 본다면 근거가 부족하다고 생각된다.골이식전에 미리 골막절개를 시행하면 최종적으로 판막이 부족한 경우 골막절개를 추가적으로 시행하여야 하는 상황이 발생할 수 있다.
 
골막 절개 시행후 환자에게 주의사항 설명
 
골막절개 후 부종과 감염 등 동통을 줄이기 위해서 항생제와 소염진통제 외에 스테로이드를 처방하기도 한다 수술직전부터 5mg 소론도를 처방3일.2-3일간 냉찜질,4일째부터 부종이나 멍을 해소하기위해서 온찜질이 도움이 될 수 있다. 대개 부종은 일주일이면 해소되나 멍은 해소되는데 2주정도 걸린다.
 
판막을 늘려주는 수직 절개 디자인
판막을 치관 방향으로 당기기 위해서는 수직 절개가 반드시 필요하다. 수직 절개는 판막의 한쪽에만 시행하여서는 판막을 절대 신장시킬 수 없다. 반드시 양쪽에 수직 절개를 형성하여야 한다.그리고 수직 절개는 치은 치조점막 경계를 넘어서 구강전정부위까지 연장되어야 한다.판막이 충분하게 신장되지 않는이유중 한가 바로 수직 절개를 너무 짧게 형성하기 때문이다.
판막의 양쪽에 모두 시행한다
치은 치조 점막 경계를 지나서 구강 전정까지 길게 형성한다
결손부보다 하나의 치아를 건너서 넓게 형성한다.
수직 절개의 마지막에 cutback 절개를 시행한다.
 
 
Ridge splitting
Non  self contained defect를 self contained defect로 만들기 위해서 한다
 cortical bone의 Ridge splitting이 안되는 경우는
협설의 cortical bone이 너무나 얇아서 붙어 있는 것처럼 보이는 경우로서 이런 경우 가운데 cancellous bone이 없으므로 이런 경우는 GBR 또는 BLOCK BONE GRAFT가 가능하다 그러나 RIDGE SPLITING에 비해서 골 치유 능력이 현저히 덜어진다. Loading을 받을 정도로 골이 성숙되려면 9-12개월 정도 기다려야 한다. 이 이유는 cortical bone에서 치유가 일어나야 하기 때문이다. 반면에 ridge splitting에서는 cancellous bone에서 bone marrow가 완전히 노출되므로 healing이 빠르다
 
Ridge spliting시 부러지더라도 고정을 하지 않아도 된다.
Full thickness보다 partial thickness에서 bone loss가 적지만 상방뿐 아니라 하방에도 뼈가 얇은 경우 full thickness flap를 사용할 수 밖에 없다.
Ridge spliting하는 경우 심고자 하는 임플란트의 4mm정도 줄일 데까지 splitting하고 ridge expansion의 경우  full depth까지 한다
방향을 맞추려면 fenestration이 잘 발생한다. Fenestration을 피하려면 임플란트가 순측으로 기울어지게 된다
Dr.HATAHI의 경우 바로 심으면서 fenestration을 피하기 위해서 인접치의 절단면을 연결한 선의 안쪽으로 임플란트를 심는다
 
Ridge spliting으로 해결하지 못하는 경우 staged approach를 하게 된다
Ridge가 2미리이하인 경우이다
Ridge spliting으로서는 상악의 경우 3-4mm,하악의 경우 1-1.5mm의 확장이 가능하다. 최소한 3mm정도의 폭이 필요하다.
임플란트 식립의 깊이는 ridge spliting이든 expansion이든 1-2미리 깊게 식립한다
Tapered design의 임플란트가 bucccal palte의 fracture가능성을 낮추고 최종 드릴을 한후 설측으로 약간 더 drilling하는 것이 유리하다 그리고 fracture가 일어나도 굳이 고정을 할 필요는 없다
장점으로서는 buccal plate가 유지되고,bone marrow가 넓게 노출된다.
GBR의 경우 cortical bone을 perforation하더라도 bone marrow의 노출이 한계가 있으므로 healing이 느리다.
단점은 임플란트의 방향이 지나치게 labioversion될 수 있고,고정이 약하고 labial plate가 부러질 수 있다
 상악전치부에서 방향의 문제가 된다
Membrane을 사용하느냐 않느냐는 cortical bone의 quality가 중요하다
D4bone의 경우 상당히 많은 뼈가 소실된다.협측뼈가 거의 소실된다.골막이 흡수에 가장 큰 영향을 준다
골막을 젖힌 경우 blood supply가 줄여서 osteoclast가 생기고 endosteum과 periiosteum사이의 Volkman’canal이 확장되면서 bone marrow와 외부가 어느 정도 개통이 되면서 cortical bone의 흡수가 일어난다. 약1mm정도 흡수가 일어난다. ecular tive
emineral
issue Banks)
 
 
치조골 결손 형태에 따른 GBR 프로토콜
 
GBR술식은 치조골 결손 형태에 적용방법이 다르다
불필요하게 비흡수성 차폐막을 사용하는 것은 판막의 열개 위험을 증가시키며 반대로 non-self contained defect에서 흡수성 차폐막을 고집하는 것은 적절한 양의 치조골 증대를 얻지 못할 수 있다.
 
01.3벽성 골내 결손:발치와 협측 치조골 소실
-열개결손이 좁은 경우:골이식
-열개결손이 넓은 경우:골이식+흡수성 차폐막
02.근단부 천공
-임플란트 길이1/2미만self contained defect:골이식
-임플란트길이1/2미만non self contained defect:골이식+흡수성차폐막
-임플란트길이1/2이상self contained defect:골이식+흡수성차폐막
-임플란트길이1/2이상non self contained defect:골이식+비흡성성차폐막
03.치관부 열개결손
 -self contained defect:골이식+흡수성차폐막
 -전치부 non self contained defect:골이식+흡수성 차폐막
 -구치부 non self contained defect:골이식+비흡수성 차폐막
04.수직 골결손
 -4mm미만-동종골 또는 이종골+비흡수성 차폐막
 -4mm이상-자가골+비흡수성 차폐막
 
하악에서 발생한 열개 결손에 차폐막을 이용한 GBR이 반드시 필요한가?
Non self contained defect형태의 열개 결손 주위로 치조골을 형성하기 위해서 차폐막의 사용이 반드시 필요하다. 그러나 차폐막을 사용하는 GBR술식은  그 효과만큼이나 위험이 따르는 술식이기 때문에 적응증을 명확히 구분해서 술식을 선택하여야 한다.
만일 차폐막이 노출된다면 술전과 비교하여 치조골이 더 많이 흡수될 수도 있으므로 열개결손이 임플란트의 장기적인 성공에 별다른 영향을 미치지 못하는 정도하면 굳이 비효율적인 GBR을 시행할 이유가 없다 그렇다고 차폐막을 사용하지 않고 골이식만 하는 것도 열개 결손 주위로 치조골이 형성되지 않기 때문에 역시 효과가 없다.
명확하게 근거가 있는 것은 아니지만 하악에서 대개 2-3mm정도의 열개 결손이라면 굳이 GBR을 하지 않고 나사선이 노출된 상태로 연조직으로만 덮어져 있더라도  문제가 없을 것으로 보인다. 다만 노출된 나사선이 치조정만으로 치유되는 것보다는 각화치은으로 치유되는 것이 연조직이 두껍고 견고하게 부착되기 때문에 노출된 나사선에 의한 기계적 자극으로부터 염증이 발생하는 것으 막을 수 있을 것으로 보인다. 그리고 교합면에서 볼 때 노출되는 임플란트 부분이 임플란트  직경의 20-30%미만이어야 한다. 열개 결손이 임플란트 직경의 50%에 해당하는 경우 설측 치조골의 흡수가 발생하기 때문에 적극적으로 GBR을 시행하는 것이 필요하다.그리고 상악에서는 50%미만의 열개결손이라고  하더라도 열개 결손 주위의 얇은 치조골이 골막에 의해서 추가적으로 더 흡수가 발생하기 때문에 반드시 GBR을 시행하여야 한다.
 
GBR후 신생골에 loading을 주는 시기
Loading을 주는 시기는 신생골이 충분히 성숙하여 부하에 견딜 수 있는 시
기로서 woven bone이 lamella bone으로 대체되는 시기이다.6개월이라는 기
간은 차폐막을 사용하거나 자가골을 이식한 경우에 해당하는 사항이다. 이종
골을  이식하는 경우 신생골의 형성이 지연되기 때문에 9개월 이상의기간이
경과하여야 충분한 골성숙이 이루어진다.
 
실제 임상에서는 GBR을 통해서 얻어지는 신생골에 전적으로 의존하여 임플
란트를 식립하는 경우는 드물다. 대부분 잔존골에서 어느 정도의 초기 고정
을 얻는다는 점을 감안한다면 자가골을 이식하는 경우에는 4-6개월,이종골
을 이식하는 경우에는 6-9개월의 기간이 필요하다. 여기에 골결손부의 형태
에 따라서 치조골 재생이 어려운 수직적 치조골 증대술이나 non self
contained defect의 열개 결손에는 신생골이 성숙되는 기간을 2-3개월 정도
추가적으로 추가적으로 산정하는 것이 필요하다.
 
 
 
 
 
 
 
임플란트 고정의 중요한 요소는 어느 곳에서 고정을 얻어내느냐 이다.
CREST에서의 고정:응력이 집중되므로 가장 안정적
MIDDLE에서의 고정
APEX에서의 고정
 
GBR의 단점은 대개는 CREST에서 고정을 얻는 것이 아니라는 단점이 있다. CREST의 이식된  뼈는 나중에 급격한 소실 가능성을 배제할 수 없다
그래서 좀더 표면 처리가 좋은 임플란트의 적용이 필요하다.
 
GBR의 성공을 뼈의 VOLUME만 만드는 것으로 생각하면 실패할 수 있다.
뼈의 VOLUME과 질도 중요하지만 더 중요한 것은 임플란트의 표면처리 상태가 뼈와 얼마나 잘 결합할 수 있는 조건을 가지는가이다.
 
이러한 임플란트의 표면처리는 임플란트의 종류에서 다루겠지만
필자의 경험에 의해서 보면
SPLINE의 HA COATING
ASTRA의 OSSEOSPEED가 탁월한 결과를 갖는다
이러한 임플란트는 초기 고정이 전혀 없는 경우에서도 훌륭한 골 결합력을 갖는다. 단, 안정의 조건은 충족되어야 하는데 여기에서 안정이란 의미는 임플란트가 약간 깊이 심어지고 잇몸의 움직임에 의해서  전혀 영향을 받지 않는 조건을 의미한다.
 
GBR의 핵심은 원하는 임플란트 주변의 뼈 VOLUME을 만들어 내는 것과 만들어낸 뼈와 임플란트의 단단한 결합력이 핵심이다. 그래서 좋은 임플란트 다시 말해서 뼈를 잘 유지시킬 수 있는 표면처리를 가지고 있는 임플란트의 사용이 중요하다.
 
그 이유는 스플라인 이라는 HA coating 된 임플란트를 사용하여 발치 즉시 식립이라는 술식을 주로 구사하는데, 기존의 GBR보다 좀더 빨리 그리고 적은 통증으로 진행하기 때문이다.
 기존에 우리가 가지고 있는 개념과는 전혀 다른데 열지 말고 닫지 말고 소독하지 말라는 방식의 기존의 GBR과는 전혀 다른 방식이다.
필자도 이런 얘기가 솔깃해서 일본가는 비행기에 올라타서 동경에 있는 하야시 선생의 세미나에 참석한 일이 있다.
 
1.그럼 하야시의 이론은 서양에서 들어온 GBR의 개념과 전혀 배치될까?
2.HA COATING된 임플란트는 초기 고정이 안되어도 안정만 된다면 osseointegration이 된다는데 사실인가? 그럼 다른 임플란트는 그렇게 안될까?
3.이런 술식을 하악구치부에서도 적응증이 될까?
 
열지도 말고 닫지도 말라는 이야기가 있지만 발치를 하는 경우 어차피 발치와가 노출된 상태이므로 지연 식립 시  판막을 연 것과 마찬가지의 이야기이다.. 닫지 말라는데 사실 열지도 않았으니까 닫을 필요는 당연히 없다.
하야시 선생의 수술 방법의 핵심은  뼈이식을 할 때 항상 잇몸이 나빠지기 전의 뼈 상태를 머릿속에 그리고 그 범위에서 수술을 해주는 것이다.
기저골이 가지고 있는 회복능력을 중요하게 보는 치료 방법이라고 봅니다.
 
 
그러면 대체로 어렵지 않게 뼈의 형태를 회복할 수 있다. 그런데 뼈를 덮고 있는 판막은 뼈를 보호하는 보호막과 같은 것이어서 이 보호막의 형태대로 안에 뼈가 형성되는 것이다.
그래서 보호막을 유지할 수 있는 상태로 만들어주면(그 보호막의 형태 다시 말해서 판막의 형태는 원래의 뼈가 가지고 있던 형태이다) 그 안에서 자연스럽게 뼈가 만들어 지는 것이므로 자연치유적인 임플란트 시술이라는 말을 사용한다.
 
상악동 거상술을 하고 거상된 막 안으로 아무것도 넣지 아니하고 닫고 나서 뼈가 생기는 것을 확인하는 것과 같다. 다시 말해서 뼈가 형성될 수 있는 조건을 만들어주면 아무 것도 넣지 않거나 또는 PRF를 넣어도 뼈가 만들어 진다는 것입니다. 즉 뼈가 있던 곳에는 뼈가 생긴다는 것인 것 하야시 선생의 임플란트 식립한 주변 환경도 우리가 통상적으로 알고 있는 GBR의 환경과 유사하다고 본다.  최대한 임플란트를 설측으로 깊숙이 식립해서 기조골이 형성하고 있던 원래의 뼈의 형태안에 임플란트를 위치시킨 후 그 외형에 맞게 잇몸의 형태를 만들어 주는 것이다. 조직을 제거하는 다이아몬드 버를 가지고서 granulomatous tissue를 깨끗하게 제거하고 그 안에 베타 TCP를 넣어주면 그 안에서 베타 TCP가 서서히 뼈로 치환되면서 자연스럽게 뼈가 형성된다. 이때 뼈가 도망가지 아니하게 COLATAPE으로 막아주는 정도로 발치와를 막아주고 판막을 닫기 위해서 억지로 당겨서 SUTURE하지 않음으로 해서 사실상의 GBR의 효과를 갖는다. 결국은 자연스럽게 self contained defect를 만드는 기술이 아닐까 한다.
 
결국 뼈를 만드는 것은 뼈가 생길 수 있는 환경을 만들어 주는 것이고 이는
SELF CONTAINED DEFECT를 유도함으로써 가능하다.