서울순치과 이호정 임플란트를 위한 골유도 재생술

수롱 2016. 9. 2. 17:11

젊은이와 달리 노인이 골절이 되면 잘 회복되지 않는다.
노인의 뼈가 늙어서 그렇다고 말하기도 한다.
그러면 20세된 젊은이의 뼈는 20년 되었고 80세된 노인의 뼈는 80년 된것일까?

사실 사람의 뼈는 매일 0.7%씩 흡수되어 새로운 뼈로 대치된다. 그래서 142일 마다 모든 골격이 새로 바뀌게 된다. 단지 노인의 경우 이런 순환 시간이 늘어나기 때문에 회복이 느릴 수 있는 것이다.

뼈 만들기

이론

치주조직은 4가지의 조직으로 구성되어 있다
1.치은 상피
2.치은 결합조직
3.치근막 및
4.치조골

위의 네가지를 모두 재생하는 것을 GTR이라고 한다면
4의 치조골만을 재생하는 것은 GBR이다.
치아 주변의 재생은 GTR이다
임플란트 주면의 뼈의 재생은 GBR이다.
GTR은 GBR보다 훨씬 어려운 기술이다
GTR이 가능하면 치주 문제에 의한 발치는 거의 없어질 수 있다.그러나 현재는 일부의 성과만 있다.
신경치료 후 치아의 재식이 응용되어서 GTR의 가능성이 있을까?

퀸테센스 2011년도 4월호 에 나와있는 '치주 조직 재생의 현재와 미래를 찾는다' 에 나와 있는 내용을 정리해 보면 다음과 같다.
치주 질환에 의해서 상실된 치은 상피,치은 결합 조직 치근막 및 치조골을 재생하는 치료는 조직 공학적 방법에 의해서
발판/증식 인자/세포의 세가지 요소를 이용한 치료가 행해진다.

제1세대
=발판에 의한 치료
치주 조직을 형성하는 세포가 잘 유도되는 환경을 만들어 주는 것이라고 할 수 있다. Hydroxyapatite와 TCP을 이용한 치조골 이식술 등으로 우리 나라에서는 동종골,이종골 자가골 등도 많이 사용되는데 동종골과 자가골의 사용은 발판에 의한 치료이면서 증식 인자에 의한 치료라고 볼 수 있다.
흡수성 또는 비흡수성 차폐막을 이용한 GBR/GTR도 여기에 속한다.
이미 많이 사용되고 있다.

제2세대
=증식 인자에 의한 치료
스트라우만 사의 Emdogain을 들 수 있다
무세포성 시멘트질을 유도하는 법랑질 기질 단백질(EMD=enamel matrix derivative,Emdogain)을 이용한 치주수술법을 들 수 있다.
PRP,PRF,AFG,CGF를 들 수 있다
혈액을 원심분리하여 치주 조직 재생에 유리한 성분을 모아서 사용하는 것이다.
또 Human recombinant(인간의 유전자를 대장균 등에 이입하여 제작한 단백질)의 섬유아 세포 증식 인자-2(FGF-2)를 이용한 치료법이 실험 단계에 있다.
Human recombinant 혈소판 유래 증식 인자(PDGF,GEM21s)를 치조골 결손부에 투여하는 치료법,
human recombinant 골 형성 단백질(BMP-2,INFUSE®)를 발치와나 상악동저에 투여하는 재생요법이 실천되고 있다.

제3세대
=세포sheet에 의한 치료

구강내에서 채취한 각종 세포(점막 상피 세포,치은 섬유아 세포,치근막 세포,골막세포)를 sheet상으로 이용하는 소위 세포 sheet치료이다
현재로서는 개업가에서 시도하기 어려운 것으로써 학교 연구기관 등에 의해서 가능하다.
발치하여 얻어진 치근막 편을 배양해서 제작하는 치근막 sheet는 임상 응용 직전 단계라고 한다.치근막의 재생이 가능하다면 치아를 살릴 수 있는 범위는 획기적으로 증가할 수 있다고 사려된다.

제4세대
=유도 세포에 의한 치료
유도 세포 치료 라고 표현할 수 있는 것이며 가까운 미래의 치료이다.
구강 내외에서 채취한 각종 세포를 유도 분화시키고 인위적으로 변화시킨 세포를 이용할 수 있다,
인간iPS세포나 인간ES세포를 응용
특히 일본의 교토대학 iPS연구소에서 소장인 야마나카 신야가 2012년 노벨 생리의학상을 수상하면서 더욱 주목받고 있다
Induced puluripotent stem cells=유도 만능 줄기세포
치주 조직 재생에 있어서는 특히 골수 줄기 세포나 지방세포의 이용이 유망하다고 하며 in vitro와 동물level에서의 연구가 전개 되고 있다.
미국에서는 골수 세포을 포함한 골 이식재(Osteocel®)가 인가되어 임상 응용되고 있다.

위의 내용을 보면 임상적으로 치과에서는 제1세대와 제2세대의 임상이 진행되고 있는 것이므로 이 단원에서 다룰 골 유도 재생술도 결국 이 범위에서 이루어진다고 생각하면 된다.
저절로 만들어지는 뼈
염증 반응이 없으면 뼈는 저절로 만들어 진다.
임플란트를 심은후 임플란트 주변에서 일어나는 반응은 발치와의 치유과정과 비슷하다.
다시 말해서 임플란트를 심었고 주변에 염증이 없고 공간의 확보가 이루어지면 임플란트 주변에는 저절로 뼈가 만들어진다.
골유도 재생술GBR의 개념도 결국은 공간의 확보와 염증이 없는 상태라는 두 가지 조건이 충족되면 뼈는 생긴다는 것이다.

임플란트를 심게 되면
Blood가 임플란트와 뼈사이에 스며들고 혈병이 만들어진다
Procallus가 생기고 그 다음에 callus가 생긴다
Fibrocartillagenous callus
bone callus   bone remodeling

위와 같은 과정을 거치는 것과 유사하게 발치와의 치유과정은 다음과 같다고 한다.
발치 후 24시간 이내에 blood clot이 생기고 hemolysis된다
2-3일내에 blood clot contraction이 granulation tissue로 바뀐다
Granulation tissue는 blood vessel과 collagen로 구성된 뼈를 만들어내는 핵심 조직이다. 염증이 없고 공간의 확보가 이루이지면 뼈가 만들어지는데 과정은 다음과 같다.
4일후 fibroblast가 증가하면서 wound margin에서 epithelial tissue가 분화되고 osteoclast의 출현과 함께 socket remodeling이 시작된다
1주후 granulation tissue가 blood vessel과 CT로 구성되면서 apex에서 osteoid가 형성되기 시작한다
3주후반 dense CT가 나타나고 travercular bone이 나타난다
4-6주에 complete epithelization of wound이 이루어지는데 임상적으로 중요한 의미를 갖는다. 4-6주의 단계에서 뼈를 덮고 있는 상피 조직의 완전한 회복은 GBR을 용이하게 해주는 임상적 의미를 갖는다.
2달 넘어서 woven bone formation이 되지만 그러나 원래의 높이에 이르지는 않는다 trabecular bone의 remodeling이 시작
4달넘어서 remodeling이 완성되고 maturation이 된다

임플란트 식립을 하는데 있어서 임상적으로 주목할 발치와의 치유 과정은 다음과 같다.

3-5주:어느 정도 잇몸이 발치와를 덮게 되는 상태이다.GBR을 여유 있게 하려면 최소 4주에서 6주 사이에 하는 것이 유리하다.
Osteoblast activity의 최대는 4-6주이다. 따라서 발치후 4-6주에 임플란트를 식립하면 뼈가 생성되는 활성도의 최상을 활용할 수 있는 강점이 있다.

5주-10주:잇몸이 발치와를 덮으면서 어느 정도 뼈가 형성되는 시기이다.8주에서 10주 정도되면 어느 정도 뼈가 형성되었으므로 임플란트 식립이 비교적 쉽다. 임상적으로 비교적 어렵지 않게 임플란트를 심을 수 있는 기간이다.
잇몸이 잘 아물어 있고 뼈도 어느 정도 생성된 상태이기 때문이다.

10주-16주:뼈가 상당 부분 만들어져셔 16주 정도되면 발치와가 뼈로 완전히
차있게 된다.
뼈가 완전히 차고 그 위를 덮고 있는 epithelial tissue도 안정적이므로 수술이 가장 쉬울 수 있는 기간이다. 충분하다면 flapless surgery가 가능하다.
그러나 위의 경우는 self contained defect이면서 tj
최대 9개월까지 기다릴 수 있는데 그 이상은 임상적으로 무의미하다 한다.

임상가는 위의 과정을 검증할 필요는 없겠지만 어느 정도 큰 그림으로 이해하고는 있어야 한다.

좀더 깊이 들어가보면 대충 다음과 같은 과정이 뼈를 만들기 위해서 진행된다고 한다.

Bone healing process
Initial regenerative process
:발치후 첫 주는 혈관 형성 단계이다. 잔존 치주 인대의 손상된 혈관에서 혈소판이 나오고 섬유모세포들이 모이면서 피딱지가 생긴다. 혈병이 수축되면서 골벽에서부터 granulation tissue가 생기게 된다.
혈관의 재형성은 14일 정도 걸린다
발치후 3주 정도되면 woven bone이라는 신생골이 형성되게 된다. 이러한 시기에 원래 잔존하던 발치와의 crest부위의 피질골은 계속 흡수가 되는데 특히 협측 골과 치간 치조골에서 크게 일어난다. 상대적으로 설측골의 흡수는 적다.
골형성의 단계를 2가지 단계로 분류해보면
Phase1 bone regeneration
4-6주의 Woven bone이 regeneration 하는 시기이다.

Phase 2 bone regeneration
remodeling process 에 의해서 woven bone이 lamella bone으로 바뀌는 시기이다. 대체로 3개월에서 10개월 정도의 기간에 이루어진다.

Types of bone

Bone의 두가지 type은 osteoid을 형성하는 collagen의 pattern에
따라서 분류될 수 있다
Woven bone은 collagen fibers의 random한 형성으로 기계적으로 약하다
Lamella bone은 collagen의 규칙적인 수평배열로 기계적으로 강하다
Woven bone은 osteoblast가 osteoid를 빨리 만들 때 생기고 모든 뼈에서 처음 나타나고 좀더 질긴 lamella bone으로 대치된다
성인에서 woven bone은 fracture를 회복하는데서 매우 빨리 뼈가 형성될 때 생기고 결국 lamella bone으로 바뀐다 건강한 성인에서 모든 뼈는 lamella bone으로 바뀐다
건강한 성인의 모든 뼈는 lamella bone이다

Woven bone
수술 전의 상태에서 성인의 뼈는 lamellar bone인데 성장기에 있거나 성장기가 끝난 성인이라고 수술 등으로 뼈에 손상이 오면 Woven bone이 나타난다.
발치나 임플란트 수술 후 생성되기 시작하는 뼈가 Woven bone으로서 수술 후 3주-2달 정도에 생성되며 빠른 속도로 성장한다.
연구에 의하면 30-50㎛/day의 빠른 속도로 뼈의 성장이 일어난다고 한다.
강도는 약하고 매우 활동성이 강하며 미네랄의 양은 적고 대신에 collagen fiber는 많은 상태이다. 초기 임플란트의 고정에 매우 중요한 역할을 한다.

Composite bone=mixed bone

뼈가 혼합되어 있는 상태를 의미한다.
수술 후 먼저 생기는 woven bone위에 생기는 단단한 뼈인 lamellar bone이 생기는 과정의 뼈이다. 보통 3-10개월 사이의 기간에 일어난다.

Lamella bone으로 완전히 대체 되는 시간은 수술 후 10개월 정도 지나서라고 한다. 성인의 뼈는 기본적으로 lamellar bone이므로 수술 후의 woven bone이 존재하는 상황은 치유의 과정인 과도기라고 할 수 있다.
성인의 골격에서 외부의 부하를 견딜 수 있는 성숙한 골이 lamellar bone이다. 성인의 lamellar bone은 기본적으로 두 개의 층으로 구성된다. 바깥의 cortical bone과 안쪽의 cancellous bone으로써 구성되어 있다.
활동성은 woven bone보다 많이 떨어져서 1.0㎛/day이하의 속도로 뼈가 형성된다.
임플란트 수술을 하게되면 lamellar bone이 damage를 입으면서 woven bone 단계 composite bone 단계를 거쳐나가게 된다. 그리고 최종적으로 lamellar bone의 단계에 들어가서 안정기에 들어간다.
이 안정기에 뼈에서 아무런 변화가 없는 것이 아니라 내부적으로는 뼈가 흡수되고 이를 보충하기 위해서 생성되는 과정이 끊임없이 일어나는데 이를 bone remodeling이라고 한다.
정상적인 remodeling과정이 일어난다면 골량과 골의 형태에는 거의 변화가 일어나지 않으며 이를 통해서 뼈가 튼튼하게 유지된다.

이 과정을 5가지 시기로 구분하기도 하는데 다음과 같다.
activation: cytokines&growth factors에의해서 preosteoclasts자극
resorption:osteoclast가 mineral matrix를 녹인다
reversal:흡수가 끝나면서 새로운 단계를 준비한다
formation:새로운 bone matrix를만든다
휴지기

Osteoporosis는 이러한 반응에서 문제가 생긴 것이다. 골다공증 약의 복용&악성 종양 수술과 방사선 치료 등에 의해서 정상적인 bone remoling 반응에 심각한 문제가 생길 수 있다.

임플란트 식립 후의 골 반응

1.Primary stability:수술 후 즉시 나타나는 mechanical stability로서 다음과 같은 요소에 달려 있다.
①implant design taperd straited
②surgical technique
③bone quality:type1/2/3/4

2.2ndary stability

Biological stability by osseointegration
표면 처리 HA/SLA/RBM/smooth와 관련된다.
그러나 더 크게 관련된 요소는 Primary stability로서 1의 요소가 안정되어야 2의 요소도 안정적으로 진행된다.

각 회사는 2ndary stability를 증가시키기 위해서 경쟁하고 있다.

현재의 추세는 ①형태를 통해서 강한 Primary stability를 얻으면서 동시에 ②표면 처리를 통해서 빠른 2ndary stability를 얻는 방향으로 임플란트가 개발되고 있다.
이런 관점에서 노벨 액티브/스트라우만의 BLT 등이 관심을 가질만한 임플란트라고 생각된다. 국산 임플란트인 오스템/덴티움/디오/네오 바이오텍/신흥/덴티스/메가젠 등 역시 이미 이런 방향으로 임플란트의 개발이 진행되고 있다.

발치 후 식립 기간에 따른 것을 개략적으로 적어보면 다음과 같은데 그럴 때 가질 수 있는 수술의 장 단점을 비교하는 것도 중요하다.

발치즉시 식립
1-2주 식립
3-4주 식립
5-6주 식립
7-8주 식립
9-10주 식립
11-12주식립
13-14주 식립
15-16주 식립
각 시기 별로의 임플란트 식립의 장 단점을 잘 파악하는 것이 중요하다.

발치와의 형태에 따른 골유도 재생술(GBR)

Self contained defect
=5wall defect 대개의 경우 뼈이식을 하지 않아도 된다
그러나 안으로 연조직이 먼저 차는 경우 뼈이식을 해야 할 수 있다
Granulation tissue가 생기지 않고 granulomatous tissue가 생긴 경우
Non contained defect fenestration/dehiscence
    4wall defect membrane
3-2wall defect GBR RIDGE SPLIT EXPANSION
1 WALL DEFECT vertical ridge augmentation

Membrane을 사용한 GBR procedure
crestal incision&vertical incision
full thickness flap elevation
drilling
골이식이 예상되면 식립전 cortical bone perforation
식립
멤브레인 design with template/골채취 인공뼈
멤브레인 설측으로 밀어넣기 bio guide같은 것은 saline으로 적시지 않기
결손부위에 채우기
멤브레인 고정 bone tag/suture(horizontal matress suture)
releasing incision ㉠#15blade로 바꾸기 ㉡tissue forcep으로 평행하게 flap을 잡기 ㉢감장절개 MGJ하방에서 45도각도㉣필요하면 CUT BACK㉤mental foramen근처에서 주의
suture key suture horizontal mattress suture/interrupted suture
*수직절개 line연장선상suture시 flap이 자꾸 열리지 않게]
*flap의 덮기 어려움 flap에 defect가 있을 때 4주이상 기다리기

Ridge splitting 4밀리골폭
Full thickness flap reflection 상악 partial thickness flap reflection 하악
crestal cutting high speed bur 얇게 자르기 위해서 다이아몬드 버의 얇은 것
vertical ostectomy low speed carbide bur
15번 mess 1.5-2.0랜스드릴-2.5-3.0
drilling
depth control subcrestal 보다 1미리깊게
필요하면 GBR
periosteal releasing incison
flap closure(sharp한 부분을 다듬기)

현재는 오스템의 ESSET KIT가 비교적 용이하게 RIDGE SPLITING과 RIDGE EXPANSION을 할 수 있는 기구라고 사려된다.

전치부 BONE LOSS /nflammation있으면
수술전:Imp for temporary crown/laser treatment
수술시:Crown 제거후 flap을 통해 defect확인 hexamedin5분 dressing
GBR
전치부 고정 OK,INFLAMATION없으면 CT GRAFT

대한치과 보철학회 7.5년
FMA가 24도보다 작으면 위험 BRUXISM
Frankfurt horizontal plane
두개(頭蓋)의 기준평면의 하나로 좌우의 외이공상연(外耳孔上緣)과 좌측의 안와공하연(眼窩孔下緣)을 통하는 수평면을 가르킨다. 1884년 프랑크푸르트학회에서 생체의 기립위 정규의 머리위치에 상당하는 기준위로써 채택 되었기 때문에 이 이름이 붙었다. 이안(耳眼) 수평면, 독일수평면이라고도 한다. 생체계측시에는 이 면을 수평으로 취할 필요가 있다
[네이버 지식백과] 프랑크푸르트수평면 [Frankfurt's plane, Frankfurtsche Horizontalebene] (간호학대사전, 1996.3.1, 한국사전연구사)
Objective: The aim of this study was to investigate the difference of the maximum bite force, lip and tongue force according to the anterior-posterior and vertical skeletal pattern, sex and lip incompetency.
Methods: A total of 107 adults (male 61, female 46, average age 30.8) participated in this study. All subjets were classified into skeletal Cl I(0°〈ANB〈4°), II(ANB≥4°) and III(ANB≤0°), high angle(FMA≥27°) and low angle(FMA≤23°), male and female, lip competent and lip incompetent using cephalometric analysis and extra-oral photograph. The maximum bite force(MBF) was measured unilaterally at 1st lower molar. The lip and tongue force was measured at the interdental papilla area on the labial side and at the palatal rugae area on the lingual side using balloon type pressure transducer(Dentos co.) at rest and during swallowing.
Results:
1. The maximum bite force of skeletal Cl I and III was higher than skeletal Cl II and low angle group was higher than high angle group significantly. There was no difference of MBF according to sex and lip incompetency.
2. There was no difference of resting lip force between these groups. The swallowing lip force in high angle group was significantly higher than low angle group. Female had higher swallowing lip force than male.
3. There was no difference of tongue force between these groups at rest and during swallowing.
4. The balloon type pressure transducer(Dentos Inc., Daegu, Korea) could be an adequate tool to measure myofunctional force accurately without distortion of perioral muscle.
Conclusion: The maximum bite force was significantly different according to skeletal pattern reflecting mechanical advantage. Lip force was higher only in high angle group at swallowing and tongue force was not different according to skeletal pattern

자가골 채취의 한 방법

BLOCK BONE GRAFT
기본 원리
1.뼈를 떼는 것과 뼈를 붙이는 것이 핵심
2.볼륨이 증가하면 문제는 flap closure가 어렵다
3.이것을 보완하기 위해서 bone을 갈아내듯 하는 방법도 최근 많이 사용된다.
4.하야시의 발치즉시 식립에서는 flap closure를 하지 않는다.

10년간 치주치료를 받은 그룹과 받지 않은 그룹을 비교했을 때
치주 치료를 받은 그룹은 평균 1개 치아 상실/받지 않은 그룹은 4.5개 상실

Mo 1도:1미리미터 이내
Mo 2도:1미리미터이상
Mo 3도:1미리미터이상+vertical movement

Periodontitis &periimplantitis의 관련성
Periodontitis 환자가 periimplantitis 환자로 이환될 확률은 36%
nonPeriodontitis 환자가 periimplantitis 환자로 이환될 확률은 5% 이라는 보고가 있다. 수치를 확인할 길은 없으나 치주 질환 환자의 경우 정도에 따라서 임플란트후 염증의 가능성을 훨씬 높이 보고 유지 관리할 필요가 있다.

critical probing depth는 3미리미터 정상
전치부의 critical probing depth 6미리미터까지는 curettage
구치부의 critical probing depth 5미리미터이상은 FLAP이 효과적이라고 사려된다. 전치부에서는 FLAP이 심미적인 문제를 일으킬 수 있으므로 가능하면 CURETTAGE에 의해서 해결하는 것이 유리하다.
어떤 치료를 하든 중요한 것은 생물할적 폭경의 건강을 회복해야 한다.
임플란트이든 치아이든 이를 둘러싸고 있는 생물학적 폭경이 건강하게 유지 되는 것이 핵심이다.

FLAP의 문제점
GINGIVAL RECESSION :부득이 전치부할 때 반드시 설명
시리다
치주치료후 1주일 최고조에 도달했다가 몇주내에 소실(4-8주)
노출된 dentinal tubule이 세균통로가 되어 국소적 치수 염증 반응이 생길 수 있다.
수 주 후에 노출된 dentinal tubule이 자연스럽게 폐쇄되지만
과도한 root planning 하지 말아야 한다.
술 후에 치태 조절이 중요하다
동요도 일시적으로 증가 2-4주 회복-
술 후 일주일이상 동요도 증가 그 이유는 INCISION OF SOFT TISSUE,OSTEOCLASTIC ACTIVITY3-10일
REATTACHMENT 4주(2-4주)
뼈의 재생은 이루어지지 않더라도 건강한 생물학적 폭경을 얻어내면 치아는 단단해지기 시작한다. 대개는 4-6 정도의 기간이 필요하다.

그 때에도 씹지 못하고 불편한 치아는 발치의 가능성이 있다.
초기 7일 상피치유/결합성 조직 15-30일
생물학적 폭경의 JUNCTIONAL EPITHELIUM과 CONECTIVE TISSUE ATTACHMENT의 건강도에 의해서 치주 조직의 건강도가 유지 된다.
음식물의 저류가 있지만 치료전보다 음식물이 더 끼지는 않는다.
TFO에 의한 동요도와 치조골 상실은 교합 조정과 치주 치료 후 급격히 개선될 수 있다.

대한 보철학회;보철물 수명은 7.5년

Flap의 요령
#12 blade로 distal-mesial
#15 blade로 정확하게 bone과 contact
Orban knife;interproximal incision/distal incision/ct incision

Clinical crown lengthening procedure
연조직 상방으로 최소 2미리 이상의 건전 치질이 있어야 한다. 그래야만 CAST POST해서 크라운을 할 수 있다.
Bone crest에서 crown margin까지 최소 3미리미터 이상의 거리가 있어야한다 (biologic width)
Clinical crown lengthening procedure하고 나서 최소2미리미터이사의 attached gingiva가 있어야한다
잇몸은 뼈를 따라다닌다.

신생골 재생을 위해서 가장 중요한 것은
골형성을 할 수 있는 공간의 존재이며
공간의 종류가 핵심적이다-contained defect/non contained defect
공간이 존재하면 당연히 혈병이 잘 생기고 보존되기에 용이하다.
그러면 당연히 여기에는 osteoinduction의 기능을 갖는 oseoblast가 충분히 존재한다.
그래서 우리는 임플란트를 식립할 때는 항상 contained defect를 만들기 위해서 노력해야 한다. 이러한 노력이 무산될 때 non contained defect에서의 뼈 만들기에 들어가며 이런 경우 멤브레인,블록bone,tensionfree한 flap managemen,ridge splitting,ridge expansion,sinus graft(측방 접근이든 치조정으로의 접근이든)의 필요성이 요망된다.이 위의 모든 수술 방법들은 치조골 형성을 위한 공간의 유지를 위해서 필요하며 인위적으로 치과의사에 의해서 만들어지는 새로운 contained defect라고 할 수 있다. 필자는 이를 non contained defect의 contained defect로의 변환이라고 생각한다.
이 중에서 가장 예후가 좋은 것이 SINUS GRAFT이다.

스플라인을 사용한 발치 즉시 식립의 대가인 Dr.Hayasi는 flap을 열지도 말고,닫지도 말라는 새로운 형태의 골 형성 방법을 제시하였다. 그는 기존의 GBR에서 space making을 위한 장력이 없는 flap closure을 위한 감장 절개,골막의 손상 등이 상당한 양의 뼈의 손실을 가져오고 부종과 혈종, 상당한 통증, 수술시간의 지연 등을 가져온다고 보았다.

기존의 GBR의 방식을 바꾼 그의 뼈 형성 방법은 독특하다. 그는 소실되어 위축된 치조골에서 원래 있었던 뼈를 가상하여 임플란트를 식립하는 방법을 사용했다. 그는 ct를 통해서 얻은 자료를 통해서 기저골과 기존의 뼈를 잇는 삼각형의 안에 임플란트를 심는데 임플란트를 식립하기 전에 우선 철저하게 granulomatous tissue를 제거함으로써 임플란트가 들어올 공간과 환경이 만들면 뼈는 잘 만들어진다는 주장을 하면서 자신의 증례를 발표했다.
물론 이는 몇가지 제한적인 조건을 충족시켜야한다

우선 발치 즉시 식립의 경우이다. 발치한 후 기간이 경과한 후 처음으로 내
원한 환자에 대한 대안은 제시하지 않았다.

임플란트는 full HA COATING된 임플란트를 사용한다. 다른 임플란트는 가능
하지 않다고 주장했으나 왜 그런가에 대한 설득력 있는 주장은 없었다.

그러나 하야시 선생의 수술 방법은 그대로 적용하지 않더라도 많은 응용점
을 가지고 있고 흥미로운 점도 많이 있다.

특히 그는 판막을 열지도 닫지도 말라는 주장을 하면서 그는 골막의 중요성을 이야기했다. 기존의 GBR은 골막을 손상시킴으로 많은 실패를 야기시킬 수 밖에 없는 한계성을 갖는다는 것이다.

그러면 골막은 무엇인가

골막은 뼈와 판막의 중간에 존재하며 Volkmann’scanals로 연결되어 있어서 혈류 순환이 이루어지면서 판막이 건강하게 유지 되면서 뼈를 보호하게 하는 역할을 한다. 그런데 판막을 열면서 손상된 골막은 뼈의 유지 재생 능력을 상실하면서 부득이한 골 소실이 생기게 된다.
그래서 flapless surgery을 주장하는 그룹에서는 골막의 손상에 의해서 많은 양의 뼈가 소실되므로 절개를 하지 않는 수술을 해야 한다고 강조한다.

Cortical bone의 천공을 하는 이유는 골수로부터 혈관 증식을 위한 골 형성 세포의 증식을 위해서이다,
피질골의 내측에 존재하는 골내막과 외측에 존재하는 골막은 전층 판막 절개에 의해서 혈류 공급이 차단되는데 그러면 그 안의 뼈가 소실된다.
결국 이는 골막의 존재가 뼈를 만들고 유지하는 중요한 역할을 한다는 것을 의미하고 골막을 싸고 있는 판막이 뼈를 보호하는 울타리라고 할 수 있다
따라서 tension free한 flap closure를 위한 감장 절개의 경우 골막에 심각한 손상을 가져오므로 이러한 수술은 가급적 피해야 한다고 생각한다.

피질골의 천공은 필요한가
상악의 경우 뼈의 치밀함이 떨어지므로 반드시 피질골의 천공이 필요로 되지는 않는다. 그러나 하악의 경우 협측으로 상당히 치밀한 골이 많으므로 이를 통해서 영양의 공급이 이루어지기는 어려우므로 가급적 천공을 하는 것이 유리하다.

치밀한 골은 소실이 잘 일어나지 않으나 생성도 일어나기 어려운 조건이다
성긴 골은 소실이 잘 일어나지만 생성도 잘 일어난다
따라서 피질골의 천공은 상악보다는 하악에 필요하다고 본다
그리고 건강한 발치와는 신생골을 형성하기에 매우 유리한 조건이다.

치조골 결손중 dehicence의 대처방법

이는 non contained defect이나 이를 contained defect로 바꿀 수 있는 위치로 임플란트를 식립한다. 그리고나서 부족한 부분을 GBR한다.

Crestal approach에의한 상악동거상의 경우
막만 올리고 임플란트의 apex와 상악동 막사이에 혈병이차게하여 공간을 만들며 contained defect와 같은 상태를 만든다.

뼈를 넣어서 만들 수 도 있으나 천공이 의심되면 non contained defect가 되므로 이를 다시 contained defect로 만드는 조치가 필요하다.

수평적 결손의 경우 임플란트를 심은 후 contained defect처럼 만들기 위해서 ridge expansion/Ridge splitting 등이 사용될 수 있다.

수평적 결손의 하나인 dehicence나 fenestration은 기저골을 파악하여 골소실 전의 뼈가 있었던 가상선의 연장선안에 임플란트를 식립하여서 contained defect와 같은 효과를 얻는다.

수직적인 결손은 상당히 어려운 문제를 갖고 있다 상악에서 상악동에서의 수직적 결손은 거의 극복이 가능하지만 하악 구치부에서 수직적 결손은 하치조 신경의 존재와 수직적 회복의 어려움으로 현재로서는 짧은 임플란트의 사용이 추천되지만 이 또한 장기적 사용의 어려움이 존재한다.

Contained defect를 만들어 내기 어려운 수평적& 수직적 결손을 갖는 하악 구치부가 임플란트의 가장 큰 한계를 갖는 위치라고 보여진다
이러한 한계를 극복하기 위해서 멤브레인 타이타늄 메시 인공 블록본.채취한 블록본이 사용된다. 이렇게까지 되기 전에 할 수 있는 ①적절한 시기의 발치 ②발치와 보존술 또는 ③하야시 의 발치 즉시 식립 등이 고려될 수 있다.

수직적 치조골 증대술의 경우 GBR과 임플란트 식립을 동시에 해서는 불리할 수 있지만 술자에 따라서는 동시에 하는 것을 선호하는 치과 의사도 있다. 반드시 비흡수성 멤브레인의 사용과 동요하지 않는 이식재와 임플란트의 조화가 선행되어야 하면 판막은 여유있는 봉합이 필수적이다.
성공에 대해서는 각자의 판단에 맡기지만 일단은 쉽지 않다고 보는 것이 낫다. 어쩔 수 없는 최악의 경우에만 환자와의 충분한 동의 하에서 진행하는 것이 요망된다.

치아가 발거된 발치와의 CURETTAGE에의해서 하치조 신경의 마비와 손상이 올 수 있다. 하치조 신경과 거리가 2-4MM 근방에서는 항상 주의가 필요하다. 생각지도 않게 신경을 건드릴 위험이 도사리고 있다.

발치와에서 어떤 상태일 때 뼈가 생성되지 아니하고 어떤 경우에 뼈가 형성되는가
차폐막은 골 결손부에 연조직이 증식해 들어옴으로서 뼈가 생성되지아니하는 것을 방어하기 위해서 사용하는 것이다

Ridge expansion&ridge split technique
Horizontal deficiency:narrow site
Ridge splitting or ridge expansion
(at least 4mm width)
GBR
Veneer Block Bone Grafting

Adequate bone volume for Implant
At least 1mm buccal and lingual plate
Favorable facial bone thickness;1.8 to 2.0mm
Minimum thickness of 1 to 1.5 mm buccal and lingual plate for ridge expansion

Drilling for knife edged crest
Least buccal dehiscence
Proper position & angulations
Ridge splitting & ridge expansion
Advantages of immediate implantation
Time
Treatment time is reduced since prosthodontic therapy is initiated as early to 6 montha after extraction

Surgery
Reduced number of surgical procedure

Immediate & delayed implantation

Dr.Hayashi의 수술 방법을 GBR을 치조골 결손부에 따라서 정리한
Tinti 등의 치조골 결손부의 분류에 따른 수술 방법을 비교해 보면 큰 원칙은 비슷하다고 본다

1.extraction wounds
-Class 1. Envelope of bone is intact 동시 식립
-Class 2. Envelope of bone is not intact:Site development후 지연식립
뼈 형성을 방해하는 조직을 깨끗하게 없애고 고정을 얻을 수 있다면 지연 식립은 무의미하다고 판단된다.
2.Fenestrations
-Class 1 within the bone envelope:GBR과 동시에 임플란트 식립
-Class 2 outside the bone envelope:GBR후 지연식립

*참고로 fenestration의 경우 상악 전치부 또는 소구치에서 흔히 중간부에서 concave한 부위를 만나게 된다.
이때 사용하는 수술적 방법으로 concave을 피해 drillin의 각도를 변경하거나,drilling각도를 변경하지 않고 천공 결손을 형성하는 방법이 있다.

전자대로 하면 항상 보철물이 협측으로 나오는 형태가 되므로 보철적인 면에서 보면 기존의 각도를 유지하여 천공시키면서 진행하고 이부위에 뼈이식을 하는 것이 유리하다.
원래 있던 뼈의 형태에 맞추어 그 안에 심는 것이 유리하며 임플란트의 상부 또는 중간부위가 부득이 밖으로 나가는 경우 apex에서 고정을 얻을 수 있다면 GBR과 동시 식립을 한다.
그러나 임플란트의 전체가 밖으로 나가는 경우는 이런 경우를 만나기도 어렵겠지만 물론 GBR하고나서 기다릴 수 밖에 없는데 이렇게 형성된 뼈를 믿을 수 없다고 생각한다.

3.DEHICENCE:임플란트 직경의 50%노출
-Class 1.within the bone envelope:GBR과 동시에 임플란트 식립
-Class 2.outside the one envelope:GBR후 지연 식립
2.의 내용과 동일하다

4.Horizontal ridge deficiencies:임플란트 직경 50% 이상 노출
-Class 1 within the bone envelope:GBR과 동시에 임플란트 식립
-Class 2 outside the bone envelope:Ridge splitting,GBR후 지연 식립,BLOCK BONE GRAFT

2의 내용과 동일하다.

하야시의 생각은 기저골을 바닥면으로 해서 설측으로 선을 긋고 남아 있는 협측뼈의 연장선을 그은 삼각형의 안에 심은 임플란트와 뼈는 잘 생존할 수 있다는 것이다. 협측으로 3mm정도의 뼈가 임플란트 밖으로 생존하기 위해서 임플란트는 가상의 협측골의 2mm안쪽으로 심어져야 한다.
가상의 뼈의 바깥쪽으로 쌓은 뼈는 소실될 가능성이 크므로 이 가상의 선의 2mm 설측으로 심어지지 않은 임플란트는 장기적으로 골소실을 가져올 것이라고 예상할 수 있다.
하야시는 위의 1,2,3,4를 한번에 설명한 것으로 보인다.

다만 5의 수직적인 뼈의 형성에 대해서는 어떤 언급을 하지 않은 아쉬움이 있다. 그는 잔존한 설측 뼈의 상방으로는 수직적인 뼈의 형성은 어렵다고 생각한 듯하다.

복잡하고 논란은 있겠지만 다음과 같은 기준을 참고할 필요는 있다.
5.Vertical ridge deficiencies
-Class 1 vertical insufficiency is <3mm
-Class 2 vertical insufficiency is >3mm
*short implant,vertical vertical GBR, Block bone with membrane, Distraction osteogenesis
등을 방법으로 제시하고 있다.

Short implant의 사용을 가장 무난하다고 생각하며 어쩔 수 없는 경우 비흡수성 멤브레인을 사용한 GBR이 사용될 수 있지만 전자가 더 유리하다고 생각한다. 그 이유는 임플란트의 응력은 상방 4mm 범위에 집중되는데 GBR의 경우 상방의 CREST쪽의 뼈가 튼튼할 가능성이 매우 낮기 때문이다. 굳이 한다면 그나마 상악이 예지성이 낫다고 생각되며 하악을 한다면 ①피질골의 천공을 통해서 혈류가 잘 통할 수 있는 조건과 ②단단한 멤브레인의 고정 그리고 ③ 자가골이나 자가골에 비교적 비슷한 동종골이 유리하지 않을까 한다.

GBR과 임플란트 식립 시기
단계적 접근법
1.임플란트 식립위치를 TOP DOWN치료 계획에 맞게 식립할 수 있다.
2.골형성이 부족한 경우 임플란트를 식립하면서 추가적인 골이식이 가능하다 .
3.임플란트 식립시 신생골의 골질을 평가하여 LOADING 시기를 조절할 수 있다.

staged접근법의 또 다른 장점은 첫번째 시행한 GBR로 충분한 골형성을 얻지 못한 경우 임프란트를 식립하면서 추가적으로 골이식을 시행할 수 있다는 것이다.GBR은 항상 성공하는 것이 아니므로 실패에 대해서도 염주에 두고 시술한다.

단계적 접근법의 적응증

1.치조골 결손이 심해서 신생골에서 loading을 얻어야 하는 경우
2.초기 고정이 불량한 경우
3.해부학적 구조물을 침범하는 경우
4.골치유능력이 저조한 결손부
5.수직적 치조골 증대가 필요한 경우

GBR과동시에 임플란트를 식립하는 경우 우선적으로 임플란트의 초기 고정을 잔존골에서 얻을 수 있어야한다.하지만 임플란트의 초기 고정이 달성된다고 하더라고 임플란트의 식립위치가 불량하다면 단계별 접근법 방식으로 진행하여야 한다.
또한 초기 고정을 얻은 잔존골이 조기에 loading을 견디기에 부족하고 loading을 위한신생골이 반드시 팔요한 정도로 치조골 결손부가 크다면 굳이
GBR과 동시에 임프란트를 식립할 이유가 없다.동시 접근 방식으로 임플란트를 식립하고 9개월을 기다린다면,먼저GBR을 이용하여 치조골을 형성하고 6개월뒤 임플란트를 식립하고 다시 3-4개월을 기다려 이차 수술을 시행하는 방식으로 진행하는 것이 유리하다.그러나 하치조신경과 같은 해부학적 구조물을 침범할 위험이 높다면 임플란트 식립은 골형성 이후로 미루어야 한다.
그러나 하치조 신경과 같은 해부학적 구조물을 침범할 위험이 높다면 임플란트 식립은 골형성 이후로 미루어야 한다.동시접근법이 장점이 많다고 하더라도 신경손상과 같은 위험한 요소는 반드시 피해야한다.
수직적인 치조골 증대가 필요한 증례는 수평적인 치조골 증대가 필요한 증례에 비하여 예측성이 떨어지는 것으로 알려져 있다. 이는 골 결손형태가 치조골 재생에 불리한 측면도 있지만 골개조 과정에서 치조골의 흡수가 더 많이 일어날 수 있다는 측면에서도 그러하다. 수직적인 골 재생술은 여전히 도전적인 과제이며,조심스럽게 접근하는 것이 필요하다. 치조골 증대의 예지성이 떨어지기 때문에 GBR과 동시에 임플란트를 식립했을 때 임플란트 주위로 골형성이 되지 않을 가능성이 다른 치조골 결손에 비해서 높은 편이다.
따라서 먼저 골형성을 시도한 후 형성되는 치조골의 수직적 높이에 맞추어서 임플란트를 식립하는 것이 예지성이 높을 것이다.임플란트 식립과 동시에 행하는 수직적인 골 증대술을 staged approach에 비해서 양호하지 못한 결과를 가져올 수도 있다.

골막절개:협측 판막의 골막을 저래하는 것은 판막을 releasing하는 가장 효과적인 방법이다.

골막 절개
판막이 두꺼운 구강 전정부위에서 시행한다.
0.5mm이상 깊게 절개하지 않는다.
골막절개는 끊어짐이 없이 연결되어야 한다.
골막절개는 수직 절개와 연결되어야 한다.
골막절개를 시행하는 부위은 구강전정에 가까운 부위에서 시행한다.
이 보다 치관측은 판막이 얇기 때문에 얇기 때문에 판막이 천공될 위험이 있다.골막은 cambium layer라는 골전구 세포로 이루어진 층과 섬유층으로 이루어져 있으면 두께는 200㎛정도인 것으로 알려져 있다 판막을 releasing하기 위해서는 골막만 절대하여도 판막은 충분히 신장될 수 있다. 골막에 인접한 결합도직에는 가는 모세혈관층이 치조골 표면에서 500㎛ 깊이에서는 비교적 굵은 세동정맥 층이 나타난다. 따라서 골막을 절개할 때 500㎛이상의 깊이로 절개를 시행하면 출혈이 많아져서 부종과 피하출혈이 심해지고 동통이 심해지게 된다. 또한 판막으로 향하는 혈류 공급에 장애를 초래하여 시간이 경과하면서 판막이 얇아져서 차폐막이 노출될 수 있다.
골막절개는 끊어짐이 없이 연결되어야 한다 골막이 절개되지 않은 부위가 있으면 판막은 절대 신장되지 않는다. 골막 절개후 판막을 신장시킬때 장력없이 또는 부드럽세 당겨지지 않고 무언가에 방해받는 느낌이 든다면 골막이 완전히 완전하게 하나로 연결되지 않고 절개되지 않은 부분이 남아있을 것이다 이 부분을 절개하겨 인접한 골막절개와 연결이 되도록 하여야 한다.
골막절개는 구강내 해부학적 상황으로 골막에 직각으로 절개를 하기가 어렵
다. 대부분 비스들하게 blade가 진입하기 때문에 의외로 골막이 쉽게 끊어
지지 않을 수 있다. 골막절개를 하는 경우에는 반드시 blade를 새것으로 갈
아 끼워서 시행하여야 한다. 골막 절개를 위해서는 판막을 조직 겸자나 핀셋
으로 최대한 외측으로 당긴 상태에서 15번 blade의 둥근 부분으로 절개하는
것이 안전하다.
골막releasing절개를 완성하는 것은 골막절개를 수직 절개와 연결하는 것이다. 수직 절개와 연결되는 순간 판막이 갑자기 늘어나는 것을 경험하게 된다.골막releasing절개가 끝나면 판막을 신장기켜 충분히 신장되는 지를 평가한다.일반적으로 인접치아의 교합면이 덮이는 정도로 판막이 신장되면 충분하다.
골막을 얇게 절개하였을 때 판막이 원하는 만큼 충분히 신장되지 않는다면 우선 골막이 절개되지 않은 부분이 남아있는 지와 수직절개와 연결부분을 검사하여야 한다.이 두가지가 제대로 되어있다면 추가적으로 골막절개를 고려하여야한다. 판막을 더 신장시키기 위해서는 골막절개를 더 깊게 시행하는 방법과 골막절개를 하나 더 추가하는 방법이 있다.환자에게 발생하는 부종이나 동통,판막에 혈류 공급이라는 측면에서 본다면 골막절개를 더 깊게 시행하는 것보다는 골막절개를 하나 더 추가하는 것이 좋을 것으로 생각되지만 임상적으로 두개의 골막절개를 시행하는 것이 쉽지 않기 때문에 골막절개를 더 깊게 시행하게 된다. 이때 소구치부위에서는 이신경의 손상위험이 있기 때문에 골막절개를 깊게 시행할 때 주의하여야 한다.

골막 절개는 골이식을 하기전에 시행하거나 골이식과 차페막을 덮은 후 마지막에 시행할 수 있다.골이식 전에 미리 골막을 절개해두면 출혈이 감소한 상태에서 골이식을 시행할 수 있기 때문에 골이식재가 씻겨나가는 것을 막을 있어 조작성이 증가한다. 일부에서는 술 후 부종도 감소한다고 하지만 부종이 발생하는 시기가 술 후 하루 이틀이 경과하면서 발생하는것을 본다면 근거가 부족하다고 생각된다.골이식전에 미리 골막절개를 시행하면 최종적으로 판막이 부족한 경우 골막절개를 추가적으로 시행하여야 하는 상황이 발생할 수 있다.

골막 절개 시행후 환자에게 주의사항 설명

골막절개 후 부종과 감염 등 동통을 줄이기 위해서 항생제와 소염진통제 외에 스테로이드를 처방하기도 한다 수술직전부터 5mg 소론도를 처방3일.2-3일간 냉찜질,4일째부터 부종이나 멍을 해소하기위해서 온찜질이 도움이 될 수 있다. 대개 부종은 일주일이면 해소되나 멍은 해소되는데 2주정도 걸린다.

판막을 늘려주는 수직 절개 디자인
판막을 치관 방향으로 당기기 위해서는 수직 절개가 반드시 필요하다. 수직 절개는 판막의 한쪽에만 시행하여서는 판막을 절대 신장시킬 수 없다. 반드시 양쪽에 수직 절개를 형성하여야 한다.그리고 수직 절개는 치은 치조점막 경계를 넘어서 구강전정부위까지 연장되어야 한다.판막이 충분하게 신장되지 않는 이유중 하나가 바로 수직 절개를 너무 짧게 형성하기 때문이다.
판막의 양쪽에 모두 시행한다.
치은 치조 점막 경계를 지나서 구강 전정까지 길게 형성한다.
결손부보다 하나의 치아를 건너서 넓게 형성한다.
수직 절개의 마지막에 cutback 절개를 시행한다.

Ridge splitting
Non self contained defect를 self contained defect로 만들기 위해서 한다
cortical bone의 Ridge splitting이 안되는 경우는
협설의 cortical bone이 너무나 얇아서 붙어 있는 것처럼 보이는 경우로서 이런 경우 가운데 cancellous bone이 없으므로 이런 경우는 GBR 또는 BLOCK BONE GRAFT가 가능하다. 그러나 RIDGE SPLITING에 비해서 골 치유 능력이 현저히 덜어진다. Loading을 받을 정도로 골이 성숙되려면 9-12개월 정도 기다려야 한다. 이 이유는 cortical bone에서 치유가 일어나야 하기 때문이다. 반면에 ridge splitting에서는 cancellous bone에서 bone marrow가 완전히 노출되므로 healing이 빠르다.

Ridge spliting시 부러지더라도 고정을 하지 않아도 된다.
Full thickness보다 partial thickness에서 bone loss가 적지만 상방뿐 아니라 하방에도 뼈가 얇은 경우 full thickness flap를 사용할 수 밖에 없다.
Ridge spliting하는 경우 심고자 하는 임플란트의 4mm정도 줄일 데까지 splitting하고 ridge expansion의 경우 full depth까지 한다.
방향을 맞추려면 fenestration이 잘 발생한다. Fenestration을 피하려면 임플란트가 순측으로 기울어지게 된다.
Dr.HATAHI의 경우 바로 심으면서 fenestration을 피하기 위해서 인접치의 절단면을 연결한 선의 안쪽으로 임플란트를 심는다.

Ridge spliting으로 해결하지 못하는 경우 staged approach를 하게 된다.
Ridge가 2미리이하인 경우이다.
Ridge spliting으로서는 상악의 경우 3-4mm,하악의 경우 1-1.5mm의 확장이 가능하다. 최소한 3mm정도의 폭이 필요하다.
임플란트 식립의 깊이는 ridge spliting이든 expansion이든 1-2미리 깊게 식립한다.
Tapered design의 임플란트가 bucccal palte의 fracture가능성을 낮추고 최종 드릴을 한후 설측으로 약간 더 drilling하는 것이 유리하다. 그리고 fracture가 일어나도 굳이 고정을 할 필요는 없다.
장점으로서는 buccal plate가 유지되고,bone marrow가 넓게 노출된다.
GBR의 경우 cortical bone을 perforation하더라도 bone marrow의 노출이 한계가 있으므로 healing이 느리다.
단점은 임플란트의 방향이 지나치게 labioversion될 수 있고,고정이 약하고 labial plate가 부러질 수 있다.
상악전치부에서 방향의 문제가 된다.
Membrane을 사용하느냐 않느냐는 cortical bone의 quality가 중요하다.
D4bone의 경우 상당히 많은 뼈가 소실된다.협측뼈가 거의 소실된다.골막이 흡수에 가장 큰 영향을 준다.
골막을 젖힌 경우 blood supply가 줄여서 osteoclast가 생기고 endosteum과 periiosteum사이의 Volkman’canal이 확장되면서 bone marrow와 외부가 어느 정도 개통이 되면서 cortical bone의 흡수가 일어난다. 약1mm정도 흡수가 일어난다. ecular tive
emineral
issue Banks)

필자가 현재 생각하는 GBR 프로토콜

1.발치하기 전 건강한 상태에서의 치조골 형태를 가상한다.
Dr.하야시가 생각하는 기조골과 설측으로의 연장선 그리고 순측(협측)으로의 연장선을 가상하여 만든 삼각형 안에 원래의 뼈가 있었고 나중에 GBR도 이 범위에서 행한다는 아이디어와 유사하다.
2.DEFECT의 보상은 1에 준하는 범위에서 행하며 설측 골을 기준으로 삼는다.
3.임플란트는 반드시 협측의 가상선으로부터 2mm 안으로 들어오도록 하면서 그 밖의 GBR은 너무 과신하지 않는다.
되면 좋고 안되면 할 수 없다는 식으로 하면서 가상선 안에서의 임플란트와 뼈의 결합이 많이 이루어지도록 방향을 잡는다.
4.GBR을 잘 하는 것보다 더 중요한 것은 기존의 뼈를 최대한 이용하는 임프란트 식립이라는 것을 수술 도중 잊지 않는다.
5.임플란트를 식립하는 경우 고정이 잘 되어야만 GBR도 잘 된다는 것을 항상 염두에 둔다. 흔들리는 임플란트 주변의 뼈는 형성되기 어렵다.
6.임프란트의 고정이 안되고 GBR과 임플란트 식립을 동시에 하는 경우는
HA COATING된 임플란트인 스플라인과 제한적으로 아스트라의 OSSEOSPEED에 한해서 행하며 반드시 깊게 심고 방향이 좋아야한다.
깊게 심을 수 없으면 포기하고 GBR만 한다.
7.가상의 삼각형 밖의 GBR이 필요한 경우에만 비흡수성의 단단한 차폐막을 쓴다. 그 외는 PRF 정도이면 나쁘지 않다. 그 외의 복잡한 분류는 따르지 않는다. 예를 들면 dehiscence/fenestration/ 결손의 크기 등등 쓸 데 없는 분류라고 생각한다.

GBR후 신생골에 loading을 주는 시기
Loading을 주는 시기는 신생골이 충분히 성숙하여 부하에 견딜 수 있는 시
기로서 woven bone이 lamella bone으로 대체되는 시기이다. 만약 임플란트
를 식립하는 조건이 열악해서 잔존골에 초기 고정을 거의 의존할 수 없다면
staged approach나 임플란트 동시 식립후 보철하기까지 긴 기간 6-9개월
정도의 시간을 기다릴 필요가 있기도 하다.
혹자는 6개월이라는 기간은 차폐막을 사용하거나 자가골을 이식한 경우에 해당하는 사항이다. 이종골을 이식하는 경우 신생골의 형성이 지연되기 때문에 9개월 이상의기간이 경과하여야 충분한 골성숙이 이루어진다고 주장하기도 한다. 그러나 임플란트의 표면 처리가 발달한 현재는 그다지 의미가 없다고 보여지면 임플란트의 고정은 못 얻더라도 임플란트와 이식한 뼈가 하나의 덩어리로 잘 안정된다면 6개월 정도면 대개의 경우 부하를 가할 수 있는 충분한 상태가 된다고 생각한다. 매우 열악한 조건에서 HA 코팅된 스플라인 임플란트가 강력한 대안이 될 수 있다.

실제 임상에서는 GBR을 통해서 얻어지는 신생골에 전적으로 의존하여 임플
란트를 식립하는 경우는 드물다. 대부분 잔존골에서 어느 정도의 초기 고정
을 얻는다는 점을 감안한다면 초기 고정이 좋으면 4-6개월안에 대개의 보철
이 가능하다. 뼈의 종류는 그렇게 중요하지 않다고 생각하며 과거에는 이종
골을 선호했지만 시간이 흐를수록 뼈를 쓰지 않거나 빨리 치환될 수 있는
합성골에도 관심을 가지고 있다. 뼈가 무엇인가 보다 뼈가 움직이지 않는 한
덩어리가 되는 것이 더 중요하다는 생각이다.

필자는 치조골 재생이 어려운 수직적 치조골 증대술의 경우 가장 오랜 기
간이 필요하다고 생각해서 통상의 경우보다 2개월 정도 더 기다리는 것을
원칙으로 한다. 임플란트의 고정은 응력이 집중되는 CREST의 고정이 가장
중요하므로 수직골 증대술은 최악의 GBR이라고 생각한다. 따라서 피할 수
있다면 피해야 한다.
임플란트 고정의 중요한 요소는 어느 곳에서 고정을 얻어내느냐 이다.
CREST에서의 고정:응력이 집중되므로 가장 안정적
MIDDLE에서의 고정
APEX에서의 고정

GBR의 단점은 대개는 CREST에서 고정을 얻는 것이 아니라는 단점이 있다. CREST의 이식된 뼈는 나중에 급격한 소실 가능성을 배제할 수 없다.
그래서 좀더 표면 처리가 좋은 임플란트의 적용이 필요하다.

GBR의 성공을 뼈의 VOLUME만 만드는 것으로 생각하면 실패할 수 있다.
뼈의 VOLUME과 질도 중요하지만 더 중요한 것은 임플란트의 표면처리 상태가 뼈와 얼마나 잘 결합할 수 있는 조건을 가지는가 이다.

이러한 임플란트의 표면처리는 임플란트의 종류에서 다루겠지만
필자의 경험에 의해서 보면
SPLINE의 HA COATING
ASTRA의 OSSEOSPEED가 탁월한 결과를 갖는다고 생각한다.
이러한 임플란트는 초기 고정이 전혀 없는 경우에서도 훌륭한 골 결합력을 갖는다. 단, 안정의 조건은 충족되어야 하는데 여기에서 안정이란 의미는 임플란트가 약간 깊이 심어지고 잇몸의 움직임에 의해서 전혀 영향을 받지 않는 조건을 의미한다.

GBR의 핵심은 임플란트 주변에 원하는 뼈VOLUME을 만들어 내는 것과 만들어낸 뼈와 임플란트의 단단한 결합력이 핵심이다. 그래서 좋은 임플란트 다시 말해서 뼈를 잘 유지시킬 수 있는 표면처리를 가지고 있는 임플란트의 사용이 중요하다.

스플라인 이라는 HA coating 된 임플란트를 사용하여 발치 즉시 식립이라는 술식을 주로 구사하는데, 기존의 GBR보다 좀더 빨리 그리고 적은 통증으로 진행하기 때문이다.
기존에 우리가 가지고 있는 개념과는 전혀 다른데 열지 말고 닫지 말고 소독하지 말라는 방식의 기존의 GBR과는 전혀 다른 방식이다.
필자도 이런 얘기가 솔깃해서 일본가는 비행기에 올라타서 동경에 있는 하야시 선생의 세미나에 참석한 일이 있다.

1.그럼 하야시의 이론은 서양에서 들어온 GBR의 개념과 전혀 배치될까?
2.HA COATING된 임플란트는 초기 고정이 안되어도 안정만 된다면 osseointegration이 된다는데 사실인가? 그럼 다른 임플란트는 그렇게 안될까?
3.이런 술식을 하악구치부에서도 적응증이 될까?

열지도 말고 닫지도 말라는 이야기가 있지만 발치를 하는 경우 어차피 발치와가 노출된 상태이므로 지연 식립 시 판막을 연 것과 마찬가지의 이야기이다. 닫지 말라는데 사실 열지도 않았으니까 닫을 필요는 당연히 없다.
하야시 선생의 수술 방법의 핵심은 뼈이식을 할 때 항상 잇몸이 나빠지기 전의 뼈 상태를 머릿속에 그리고 그 범위에서 수술을 해주는 것이다.
기저골이 가지고 있는 회복능력을 중요하게 보는 치료 방법이라고 이해하면 된다. 기저골 상방의 협 설의 뼈의 가상선을 그리고 그 안에서 임플란트를 심되 보통 식립하는 것보다 2-4mm정도 깊게 심어 주는 것이다. 그러나 여기에도 한계는 있다. 위험한 해부학적 구조가 밑에 도사리고 있다면 이론처럼 쉽지는 않다. 그러나 그런 구조가 멀리 있는 위치에서는 시도해볼 만하다.
그러면 대체로 어렵지 않게 뼈의 형태를 회복할 수 있다. 그런데 뼈를 덮고 있는 판막은 뼈를 보호하는 보호막과 같은 것이어서 이 보호막의 형태대로 안에 뼈가 형성되는 것이다.
그래서 보호막을 유지할 수 있는 상태로 만들어주면(그 보호막의 형태 다시 말해서 판막의 형태는 원래의 뼈가 가지고 있던 형태이다) 그 안에서 자연스럽게 뼈가 만들어 지는 것이므로 자연치유적인 임플란트 시술이라는 말을 사용한다.

최근에 no bone graft가 하나의 이슈가 되고 있는 상악동 거상술에서 거상된 막 안으로 아무것도 넣지 아니하고 닫고 나서 뼈가 생기는 것을 확인하는 것과 같다. 다시 말해서 뼈가 형성될 수 있는 조건을 만들어주면 아무 것도 넣지 않거나 또는 PRF를 넣어 주든 동종골을 넣든 이종골을 넣든 뼈가 만들어 진다는 것이다.
기존의 GBR과 다른 방향의 접근을 하는 술식의 방향은 대체로 빨리 없어지는 이식재를 선호한다는 것이다. 하야시는 베타 TCP를 선호하고 어떤 그룹은 prf 등을 선호한다.
즉 뼈가 있던 곳에는 뼈가 생긴다는 것인 것 하야시 선생의 임플란트 식립한 주변 환경도 우리가 통상적으로 알고 있는 GBR의 환경과 유사하다. 최대한 임플란트를 설측으로 깊숙이 식립해서 기조골이 형성하고 있던 원래의 뼈의 형태안에 임플란트를 위치시킨 후 그 외형에 맞게 잇몸의 형태를 만들어 주는 것이다. 조직을 제거하는 다이아몬드 버를 가지고서 granulomatous tissue를 깨끗하게 제거하고 그 안에 베타 TCP를 넣어주면 그 안에서 베타 TCP가 서서히 뼈로 치환되면서 자연스럽게 뼈가 형성된다. 이때 뼈가 도망가지 아니하게 COLATAPE으로 막아주는 정도로 발치와를 막아주고 판막을 닫기 위해서 억지로 당겨서 SUTURE하지 않음으로 해서 사실상의 GBR의 효과를 갖는다. 결국은 자연스럽게 self contained defect를 만드는 기술이 아닐까 한다.

결국 뼈를 만드는 것은 뼈가 생길 수 있는 환경을 만들어 주는 것이고 이는
SELF CONTAINED DEFECT를 유도함으로써 가능하다.