서울순치과 이호정 임플란트를 위한 절개와 봉합이야기 제1장 절개의 핵심

1장. 절개의 핵심
절개는 수술의 도면이다..

절개는 수술의 도면이다. 치과의사가 개원을 하기 위해서는 공간에 대한 인테리어를 해야 하고 그러기 위해서는 도면이 필요하다. 도면은 다음과 같은 것을 결정짓게 된다.
치료실/대기실/소독실/원장실/스태프실/기계실

마찬가지로 임플란트 수술에서 절개incision는 다음과 같은 것을 결정한다.

임플란트의 수와 위치,임플란트 간의 간격,각 임플란트의 직경

GBR여부

임플란트 수술은 절개로부터 출발할 뿐만 아니라 그 예후도 절개에서 많은 부분이 결정된다. 다시 말해서 수술의 최종 마무리인 봉합의 결과도 결국은 봉합의 숙련도보다도 절개 범위의 예상과 방법의 차이에 의해서 영향 받는 것이 더 크다고 생각한다.

임플란트 수술에 영향을 미치는 절개의 중요도

절개의 범위의 예측과 구상>수술에서 사용되는 절개선의 종류>시술자의 절개의 숙련도
다시 말해서 시술자의 숙련도가 떨어져도 절개 범위의 예측이 정확하고 절개선의 종류가 적절하면 임플란트 수술을 성공할 수 있다.
임플란트 초심자도 절개의 원칙을 잘 지키면 난이도가 높은 수술을 성공할 수 있다. 이 책을 쓰게 된 이유이기도 하다.

그래서 가장 중요한 것은, 절개하기 전에 수술에서 어느 정도 범위의 절개선을 설정할 것인가를 결정하는 것이다.
그 다음이 절개선의 종류라고 생각한다.

수술 전 검토할 핵심 사항은 다음과 같다.
1. 절개의 범위를 먼저 설정한다
2. 절개선의 종류를 결정한다
3. 수술 과정을 검토하여 봉합 시에도 위의 절개의 범위와 절개선의 종류가 적절한가를 다시 검토한다.
4. 절개를 결정하고 수술에 들어간다.

1. 절개의 범위:

가장 중요한 부분이다. 그 기준은 볼륨이 늘어나는가,유지되거나 줄어드는가에 따라서 달라진다.

① 볼륨이 줄어드는 경우: 의도적으로 줄이는 경우는 거의 없겠지만 기형적으로 과성장한 뼈를 제거하는 경우 생길 수 있다. 절개의 범위는 수술 범위의 5mm 정도 연장되는 것으로 충분하다.
②볼륨이 유지하는 경우
임플란트를 식립 하고 나서 크게 두 가지로 나뉘어진다.
⒜ 뼈 이식을 전혀 하지 않는 경우
⒝ 뼈이식을 하더라도 self contained defect인 경우
㉮발치와
㉯상악동

⒜⒝모두 절개의 범위는 수술 부위에서 넓게 연장할 필요가 없고 시야가 보이는 정도라면 된다. 따라서 봉합도 어렵지 않다.
경우에 따라서는 Flapless surgery의 적응증이 될 수 있다.

①②의 경우 난이도는 크게 높지 않다
문제는 볼륨을 늘려야 하는 경우이다

2장에서 주로 다룬다

③볼륨을 늘려야 하는 경우

임플란트를 식립하고 주변에 뼈를 만들어 주어야 하는 경우로서 볼륨이 증가하는 정도에 따라서 난이도가 높아진다.

⒜dehicence/fenestration

⒝수평적인 증강이 필요한 경우
GBR/RIDGE EXPANSION/RIDGE SPLITTING

⒞수직적인 증강이 필요한 경우
㉮치아의 크라운 방향으로의 증강
ⅰ근 원심의 뼈의 높이가 높고 그 가운데를 올리는 경우
ⅱ한쪽으로만 뼈가 높은 경우에 올리는 경우
ⅲ전체적으로 낮아서 모두 올리는 경우
㉯치아의 하방으로 높이는 경우
상악동 거상술:


이 책에서 다루고자 하는 대부분의 경우는 ③의 경우이다.
③의 ⒜⒝⒞를 절개와 봉합의 관점에서 살펴보려고 한다.
3장에서 주로 다루는 내용이다


2. 절개선의 종류를 결정한다
⑴절개선의 종류

①Crestal incision
②Subcrestal incision
③vestibular incision

④crevicular incision
⑤vertical incision
⑥periosteal releasing incision

⑦beveled incision
⑧curvilinear incision

⑵책이나 강의에서 제시하는 절개선의 종류와 장단점의 비교

책이나 강의 등에서 많이 제시하는 절개의 종류와 장단점을 살펴보면 다음
과 같다.

① Crestal incision-가능하면 치조정의 정중부 또는 약간 설측으로 절개를 하는 것이다. 이 방법은 가장 일반적인 것으로 flap의 reflection와 suture등에 유리하지만 wound dehicence가 잘 생기고 특히 knife edge ridges의 경우 절개가 어렵다. 절개가 어렵다는 것은 당연히 봉합도 어렵다는 것을 의미한다.
Crestal incision의 단점은 광범위한 GBR에서는 열개가 발생할 수 있다는 문제를 가지고 있다.
② Subcrestal incision
Crestal incision의 변형으로서 ①의 단점을 보완하는 것이다.
Crestal incision보다 Subcrestal incision이 더 유용할 수 있다
Crestal incision은 nonsubmerged 수술에서 유리하다. 필자가 처음 임플란트 수술을 했을 때 어느 정도 고정이 나와서 healing abutment를 고정을 하였다. 그런데 커버스크루를 넣고 덮으려 했으면 고전했을 것이라는 얘기를 들은 바 있다. 부끄러운 이야기지만 그때 그 이야기를 이해 하지 못 했다. 이 글을 준비하면서 10 여 년 전의 그 대화가 생각난다. 커버 스크루를 넣고 완전히 묻는 수술에서는 절개가 충분해서 덮을 수 있는 판막의 여유가 있어야 한다는 것이다. 그러나 healing abutment를 끼울 때는 다소의 판막의 부족함을 healing abutment를 가지고 조절 가능하므로 절개가 좀더 작더라도 봉합이 무난히 이루어질 수 있는 것이다. 다시 말해서 one stage surgery는 crestal incision으로도 충분한 봉합이 가능하다. 왜냐하면 Healing abutment가 나와 있으므로 이 양만큼 부족한 판막을 보충할 수 있어서이다. 또 좀 덜 숙련된 치과 의사도 one stage surgery가 절개와 봉합의 측면에서는 유리한 면이 있다.
그러나 완전히 판막을 덮어주는 2 stage surgery(submerged)에서는 좀더 판막의 여유가 있어야 한다는 것을 염두에 두어야 한다.
그래서 이런 경우 crestal incision보다는 subcrestal incision을 사용한다.
Subcrestal incision이 submerged에 유리하다는 것은 협측 판막을 좀더 당겨올 수 있어서이다. 물론 수평 절개의 범위를 늘리거나 수지 절개를 추가함으로써 판막의 양을 늘리는 것도 통상적으로 많이 시행된다.
임플란트의 형태의 경우 external hex가 internal hex보다 묻어두기에 어렵다. 왜냐 하면 플랫폼만큼 골 상방으로 노출이 되기 때문이다. 이런 점을 피하려면 카운터 싱킹을 사용해야 한다.
③ Vestibular incision의 경우 쉽게 판막을 닫을 수 있어서 뼈이식 등에 유리하지만 봉합의 접근이 어렵고 vestibule의 깊이가 감소되고 술후 edema와 ecchymosis등이 더 잘 생긴다고 한다. 브렌네마크 그룹에 의해서 사용되었고 현재는 거의 사용하지 않는다. 물론 필자도 사용하지 않는다.
이러한 절개를 사용하지는 않지만 Vestibular incision의 단점을 이해한다면 임플란트 수술 중 vestibule 방향으로 절개가 연장되는 경우 통증이 심하고 많이 부을 수 있다는 것을 이해하게 된다.


④ vertical incision-대개의 경우 crestal incision을 한 후 이어서 하게
되며 하방으로 넓게 내려가는 형태로 하게 된다. 그래야만 혈류 공급이 원활하기 때문이다. 수직으로 약 0.5미리 이상의 치은 퇴축이 일어나므로 수직 절개를 하지 않는다는 치과 의사도 있다. 그러나 crevicular incision을 연장하는 것도 부담이 될 수 있으므로 verticular incision은 자주 사용하는 절개선이다.
단점은 반흔이 잘 생긴다는 점이다.
Vertical incision에서 반흔을 남기지 않기 위해서는 어떤 절개와 봉합이 필요한가?
우선 반드시 butt joint type의 절개가 필요하며 봉합시 everting suture가 필요하다. 그리고 4-0보다는 5-0의 봉합사가 상처를 적게 주면서 정교한 봉합에 유리하다. 수직절개는 MGJ을 지나서 하지 않는 것이 유리하고 수직 절개가 MGJ을 지나지 않는 경우는 꼭 suture를 하지 않아도 된다.

수직절개에서 반흔이 잘 생기는 이유
수직 절개 시 butt joint type의 절개를 만들기 어렵다.
치아 결손 부에서 치아가 있는 부위로 이행되는 경우 대부분 순측의 치조골이 결손 되어서 함몰이 되어 있으므로 이를 정확하게 절개하기가 어렵고 대개는 비스듬히 절개가 이루어진다. 비스듬하게 절개한 부위의 flap은 변연 부의 장력이 서로 다르게 작용하므로 매끄럽고 정확한 치유가 이루어질 수 없다. 따라서 반흔이 잘 생긴다.
또 대개의 경우 MGJ이 상방으로 이동하면서 주변의 MGJ의 위치와 변화가 일어나므로 반흔이 생기기 쉽다.
이러한 이유로 전치 부에서는 수직 절개를 피하는 경우도 있다. 그러나 crevicular incision 역시 주변의 잇몸에 영향을 주므로 여러 가지를 고려해서 수직 절개를 시행한다.

식립하는 인접치아의 crown이 필요한 경우 임플란트 시술 후 크라운을 만드는 것이 유리하다. 그래야만 나중에 크라운 하방으로 연조직이 퇴축되는 것을 막아 줄 수 있다.
또 한가지 방법은 인접치의 치간 유두를 포함하지 않는 절개를 시행하는 것이다.

수직 절개에서 또 하나 주의할 점은 mental foramen주위에서 절개시 신경 손상을 주의해야 한다.


⑤ crevicular incision-vertical incision의 절개 방법에 비해 치은 퇴축의 양은 적지만 flap을 열기가 다소 불리하고 수술 범위가 넓어질 수 있다. 그런데 GBR을 하기 위해서 설측을 여는데 있어서는 이 방법으로 해야 하며 이 방법으로 설측 판막을 충분히 넓히는 훈련을 많이 해둘 필요가 있다. 그래야만 GBR의 경우 멤브레인과 뼈이식재를 충분히 넣고도 봉합을 잘 할 수 있는 충분한 양의 판막을 얻을 수 있다.
15번 blade는 접근이 어려우므로 12번 blade로 판막을 여는 훈련을 해야 한다.

⑥감장 절개(Periosteal releasing incision)
골막을 새 블레이드를 가지고 예리하게 절개해 내는 것이다. 이렇게 하여서 판막의 신장을 만들어 낸다. 감장 절개에 의해서 판막의 양을 많이 증가시킬 수 있으나 부종과 출혈 그리고 혈류 공급의 장애 등이 생길 수 있는 단점도 있다. 그러나 GBR에서 성공과 실패를 가늠하는 역할을 하므로 반드시 익혀야 하는 기술이다.
Partial thickness flap:감장 절개가 FULL THICKNESS FLAP후에 판막의 양을 증가시키는 방법이라면 이에 대조적으로 완전히 판막을 젖히지 않고 부분적으로 판막을 열어주는 방법이다.



⑥ beveled incision-Overlapped flap의 경우 2개의 flap으로 fixture를 피개하므로 GBR을 하거나 연조직의 양이 부족하다고 판단되는 증례에 유리한데 판막이 두터운 상악에서 유리하다. 조직이 얇은 하악이나 이공 부근에서는 위험하므로 사용할 수 없을 것이다. 술 후 붓기나 반상 출혈의 가능성은 적고 임플란트를 덮기에 유리하다.


Advanced flap은 독립된 flap을 생각하기 보다 봉합 시 tension을 줄여주기 위한 것으로 palatal advance flap이 있다. 상악 구치부의 임플란트 시술시 뼈를 이식하고 나서 다소 덮을 수 있는 판막의 양이 부족할 때 적절 하게 사용된다. 반드시 익혀 두어서 상악 판막의 부족 시 사용하면 매우 효율적이다.

⊙butt joint type incision


⑧Curvilinear beveled incision
전치부의 절개에서 무치악부의 인접한 papilla를 포함해서 절개할 것인가는 심미적 관점을 고려해서 결정되어야 한다.
이 절개는 인접치의 papilla를 피하면서 curve 로 내려오다가 직선으로
내려오면서 진행하는데 이는 상악전치부의 수술에서 유용하게
사용되며 치간유두룰 보호하면서 하방에서는 GBR을 하는데 유용하다.



절개와 봉합의 실력이 임플란트 수술 능력과 비례한다.

임플란트에 경험이 적은 치과 의사의 경우 뼈가 너무 적어서 난이도가 높은
시술이 요망되는 임플란트 환자를 보게 되면 상담 시 많은 어려움이 있다고 한다. 임플란트 수술이 가능하다고 말하기도 그렇고 못한다고 말하기에도 민망할 수 있는데 치과의사라면 누구나 느끼고 경험하는 일의 하나이다. 사실 수술이 어렵다는 것은 결국 위의 절개 방법을 적절히 구사하기 어렵다는 말과 같다. 임프란트의 식립과 관련된 드릴링이나 인공뼈의 사용은 그다지 크게 실력이 차이가 나지 않는다. 다시 말해서 위 절개의 방법만 잘 숙지하고 적절하게 조합한다면 어떤 수술도 어려움이
크게 없으므로 사실 절개와 봉합의 수준과 숙련도가 임플란트 수술의 실력과 직결되는 것이다.
봉합과 절개의 기본을 어려운 상황에서도 잘 활용할 수 있으면 어떤 수술도 가능한 것이다.

따라서 위에 열거한 ①-⑧ 기본적인 절개를 잘 숙지하고, 상황에 맞게 적절한 혼합을 할 수 있도록 훈련하는 것이 필요하다.

3.수술 과정을 검토하여 봉합 시에도 위의 절개면의 범위와 절개면의
종류가 적절한가를 다시 검토한다.

모든 수술은 절개에서 시작되어 진행되고 절개된 사이를 통해서 시술은
이루어지며 최종적으로는 절개에 의하여 생긴 절개면을 적절한 방법으로 연결하는 것이 봉합이다.
봉합은 단지 절개면의 연결 방법으로 절개면의 연결방법이 적절하면 혈액 공급이 잘되어서 안에서 적절한 뼈가 만들어지는 것이다.
절개의 조합이 수술 필드의 범위를 결정하고 절개면의 연결 방법의 조합으로 수술이 완성되는 것이다. 즉, 절개는 수술의 시작이고 봉합은 수술의 완성이다.

다만 초심자는 고도로 숙련된 치과 의사보다 수술의 시간은 다소 더 걸릴 수 있으므로 시간의 지연에 의해서 생기는 수술 후 complication은 더 생길 수 있겠으나 수술의 성공과 실패가 갈릴 만큼 차이가 생기지는 않는다고 생각한다. 수술 시간의 지연을 막기 위해서는 부단한 훈련이 필요하다.

4.절개면의 종류와 범위가 적당한가를 검토한 후 결정이 되면 머리에서
수술의 장면을 연상한 후 수술에 들어간다.

복서들이 경기에 들어가기 전에 하는 섀도우 복싱처럼 예상되는 수술을 머리에서 반복적으로 되새겨 보고 수술에 들어간다.
수술은 한번밖에 할 수 없지만 머리 속에서는 수없이 반복 가능하다.
수술을 머리 속에서 반복하고 문제점을 다시 검토한 후 수술에 들어가는 습관이 중요하다.

수술이 끝난 후 수술의 결과를 절개의 관점에서 다시 한번 복기하는 것도 중요한 과정이다.