서울순치과 이호정 임플란트를 위한 절개와 봉합이야기 제4장 판막의 절개면의 구성

4장. 판막의 절개면의 구성
절개선이 아니라 절개면으로 이해하고 절개와 봉합을 하는 것이 좋다고
언급한바 있다
그럼 판막의 절개면은 어떻게 구성되는가?

절개면은

A.Epithelium
B&C:connective tissue
D.PERIOSTEUM

절개면은 BUTT JOINT와 LAP JOINT의 두 가지가 있다
이상적인 절개면=blade의 면

성형 외과의 수술에서 Primary wound closure가 매우 중요한데 이 방법이
창상을 가장 빨리 낫게 할 수 있는 방법이기 때문이다.
절개면을 잘 이해하면 봉합에 있어서 primary closure를 이루는 것에 대한
이해도 좀더 빨리 할 수 있다.
primary closure가 잘되면 결국 뼈의 생성도 상당 부분 보장된다.
그래서 연조직만 잘 다루면 그 안에 어떤 뼈를 넣어도 GBR은 성공한다고
한다고 주장하는 치과 의사도 있다. (물론 그렇지 않다. 필자는 평범한
GBRcase인 self contained defect에서 실패한 경험을 가지고 있다. 환자의
치유 능력과 이종골에 문제가 있었다고 추정한다) 그런 주장을 할 만큼
연조직을 다루는 능력이 중요하다는 것을 지적한 것이라고 본다. 즉 ridge
augmentation의 양과 그 성공 여부는 연조직에 의해서 이루어진다고 해도
과언이 아니므로 따라서 연조직을 다루는 절개와 봉합이ridgeaugmentation의 핵심이라는 것이다.
ridge augmentation의 양이 커지면 커질수록 수직절개만으로 충분
한 closure가 되지 않으므로 감장 절개가 필요하다. 또 수직 절개 후 45도
각도로 하게 되는 cut back 도 연조직을 늘이는데 도움이 된다.
감장 절개는 MGJ을 지난 부위에서 골막을 45도 각도로 예리한 메스로 그을 때 이루어진다. 만약 MGJ를 지나지 않아서 감장절개를 시도한다면 연조직은 늘어나지 않는다. 말 그대로 장력을 줄여주는 절개이므로 MGJ을 지난 위치에서 절개해야 연조직의 양이 증대하게 된다. 이 부분을 잘해서 판막 안에 넣을 membrane과 뼈를 잘 담아둘 수 있고 판막의 blood supply가 충분하다면 감장절개는 훌륭하게 이루어진 것이다. 우리가 GBR을 할 때 그 핵심은 어떤 membrane을 사용하는가 어떤 뼈를 사용하는가에 있지 아니하고 절개에 의한 판막의 적절한 연장과 충분한 BLOOD SUPPLY에 있다고 할 수 있다.(물론 뼈도 중요하다. 임상적으로 검증이 안된 수준 이하의 뼈를 사용한다면 수술은 실패할 수도 있다)

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필자는 아직 CT를 갖지 못해서 꼭 필요한 경우 CT촬영을 의뢰하기도 하고, 어떤 때는 마취 니들을 이용해서 마취할 겸 조직을 여기 저기 찔러서 뼈의 위치를 확인하기도 한다. 마취 니들을 이용하는 방법은 환자에게 조금 미안하지만 CT가 없는 상황에서는 이 방법만이 뼈의 상태를 예측할 수 있으므로 부득이 시행하기도 하는데 환자에게 죄송스러운 마음이다. 뼈의 폭이 너무 좁다고 생각되는 경우 설측에서 협측으로 절개선을 움직이면서 가운데의 crestal incision을 찾기도 한다. 그리고 나서 약간 설측에서 협측으로 절개하는 방법을 사용한다. 어떤 치과의사는 임플란트를 submerged 시키는 경우 약간 더 구개측으로 beveled incision을 주고 non submerged의 경우 약간 협측으로 절개를 하라고 하는데 얇은 골에서 더 구개측으로 경사 절개를 하는 것이 쉽지는 않고 더구나 bleeding control의 문제도 있다고 본다.
Primary closure를 이루는 절개면의 연결은 어떤가?
이번 4장에서는 이 부분에 대해서 다루기로 한다.
∑절개면의 연결 부분의 핵심 포인트
①Epithelium은 epithelium끼리
②connective tissue는 connective tissue끼리
③buccal flap과 lingual fap은 everting되어야 하며
④한쪽 flap이 다른 쪽 flap을 올라 타지 말아야하고
⑤epithelium의 바깥 면끼리 만나면 벌어진다