서울순치과 이호정 임플란트를 위한 절개와 봉합이야기 제3장 어려운 상황에서의 절개 요령

3장. 어려운 상황에서의 절개의 요령
어려운 상황=볼륨을 증가시켜야 하는 상황=난이도가 높다
가장 중요한 부분이다. 그 기준은 볼륨이 늘어나는가,유지되거나 줄어드는가에 따라서 달라진다.

①볼륨이 줄어드는 경우:의도적으로 줄이는 경우는 거의 없겠지만 기형적으로 과성장한 뼈를 제거하는 경우 생길 수 있다. 절개의 범위는 수술 범위의 5mm 정도 연장되는 것으로 충분하다.
②볼륨이 유지하는 경우
임플란트를 식립 하고 나서 크게 두 가지로 나뉘어진다.
⒜ 뼈 이식을 전혀 하지 않는 경우
⒝ 뼈이식을 하더라도 self contained defect인 경우
㉮발치와
㉯상악동

⒜⒝모두 절개의 범위는 수술 부위에서 넓게 연장할 필요가 없고 시야가 보이는 정도라면 된다. 따라서 봉합도 어렵지 않다.
경우에 따라서는 Flapless surgery의 적응증이 될 수 있다.

①②의 경우 난이도는 크게 높지 않다
문제는 볼륨을 늘려야 하는 경우이다

2장에서 주로 다루었다.




발치한 부위가 아물어 발치창이 뼈로 차있고, 그 주변으로 적절한 각화치은이 존재하고 위험한 해부학적 구조물이 절개에 의해서 손상될 위험이 없는 경우와 같은 일반적인 경우 2장에서 다룬 바와 같이 절개의 기본 요령을 지키면서 절개를 하면 그날의 수술은 무난하게 진행되리라 생각하지만 항상 이런 경우를 만나는 것이 아니다. 우리는 임상에서 기본적인 절개 요령을 적용시키기 어려운 경우를 많이 만나게 된다. 3장에서는 임상적으로 어려운 상황에서의 절개의 요령을 다루어 본다

③볼륨을 늘려야 하는 경우

임플란트를 식립하고 주변에 뼈를 만들어 주어야 하는 경우로서 볼륨이 증가하는 정도에 따라서 난이도가 높아진다.

⒜dehicence/fenestration

⒝수평적인 증강이 필요한 경우
GBR/RIDGE EXPANSION/RIDGE SPLITTING

⒞수직적인 증강이 필요한 경우
㉮치아의 크라운 방향으로의 증강
ⅰ근 원심의 뼈의 높이가 높고 그 가운데를 올리는 경우
ⅱ한쪽으로만 뼈가 높은 경우에 올리는 경우
ⅲ전체적으로 낮아서 모두 올리는 경우
㉯치아의 하방으로 높이는 경우
상악동 거상술:


이 책에서 다루고자 하는 대부분의 경우는 ③의 경우이다.
③의 ⒜⒝⒞를 절개와 봉합의 관점에서 살펴보려고 한다.
3장에서 주로 다루는 내용이다

발치와의 상태에 따른 절개의 난이도
1.발치와가 아문 상태에서의 절개
①골폭이 충분한 경우: 가장 쉽다. 2장에서의 절개의 기본 요령에 따르면 된다
② 골폭이 심하게 위축된 경우 knife edge:난이도가 높다. 3장에서 주로
다룬다.

2.발치와가 아물지 않은 상태에서의 절개
①해부학적으로 위험한 구조가 없는 경우
발치와의 설측외연을 따라서 절개선을 넣는다. 협측으로는 협측 외연을
따라 절개선을 넣는다.
②해부학적으로 구조가 존재하는 경우:상악동/하치조신경/Mentalforamen



발치와가 healing되지 않은 경우

이렇게 정리할 수 있다.
발치와가 잘 HEALING되지 않는 경우=발치와가 뼈가 잘 채워지지 않는 경우=발치와의 안으로 GRANULOMATOUS TISSUE가 가득찬 경우
이런 경우는 심한 치주질환이나 root fracture상태를 오래 방치한 후 발치한 발치와에서 많이 나타난다. 그리고나서 발치와가 수 개 월정도의 healing 과정을 거친 경우이다.
그러면 절개시 어떤 어려움이 있을까?

발치와의 healing이 충분히 되지 않아서 blade가 정확하게 뼈를 터치하기 어렵다.
Granulomatous tissue와 granulation tissue를 구분해서 제거하기가 어렵다. Granulomatous tissue의 경우 매우 단단하게 뼈와 붙어 있는 경우가 많아서 이를 REFLECTION하려면 힘이 많이 가해진다.
Granulomatous tissue를 제거해야 할지 남겨서 창상을 덮는데 사용해야 할지가 구분이 잘 되지 않는다.
여기에서 설상 가상으로 절개를 어렵게 하는 것은 위험한 해부학적 구조물의 존재이다. 발치와가 치유되지 않은 노출된 상악동 막, 하치조 신경,설신경
Mental nerve 근방,그리고 근육의 존재 등이 수술 도중의 어려움을 증가시킨다.

이런 경우 절개를 했으나 판막이 기대한 것처럼 잘 안 열리기도 하고 잘 안 열려서 힘을 주니 조직이 tearing 되고 피가 나서 드릴을 갖다 대기도 전에 시야도 가려져서 시작부터 고전하기도 한다.

이런 수술의 절개의 TIP은 다음과 같다.

발치와의 설측으로 뼈가 촉진되는 부분으로 절개를 시작한다. 뼈의 바닥면이 잘 촉진되면 절개를 진행하고 나서 페리오스틸 엘리베이터로 바닥에서 위로 들어올리는 동작으로 조직을 분리해 간다. 절개가 부족하다고 느껴지면 다시 BLADE를 갖고 좀더 명확한 절개를 해나간다.

발치와가 healing되었으나 knife edge의 경우

Knife edge의 경우 판막도 매우 얇은 경우가 많고 이나마도 각화치은이 거의 없고 유동적인 조직인 경우 절개선이 매끄럽지 못하고 불규칙하게 되는 경우가 많다 이것은 많은 trauma를 야기하며 치유 속도도 느리고 과정에서도 많은 문제를 야기할 수 있다.

이것은 심한 치주 질환으로 발치한 후 오랜 기간이 지났거나 틀니를 오래 쓴 경우 등에서 많이 생기게 된다..
필자의 경험에 의하면 치근 파절이 오래 진행된 경우 주변으로 뼈가 거의 상실되면서 큰 웅덩이처럼 함몰되어 있는 경우에는 시간이 지나도 (9개월 가량) 전혀 뼈가 만들어지지 않는 경우가 많다. 이것이 오래되지 않고 수 개월 된 경우가 위의 예에서 말한 granulomatous tissue로 가득차고 뼈는 생기지 않는 경우이다.
이것이 수 년이 지나면 knife edge가 될 수 있다.
Knife edge가 되면 기본적으로 수술이 어려워지므로 발치후 적절한 뼈이식에 의해서 볼륨을 유지해 주는 것이 유리하다. 이렇게 하면 쉬운 수술+좋은 결과를 얻게 된다. 발치와 보존술의 중요성은 이렇게 어려운 수술을 처음부터 만들지 말자는 의도에서이다. 물론 발치와 보존술도 해부학적 위험성을 가질 수 있다.



요약하면
Knife edge=어려운 수술+나쁜 결과
발치후 적절한 치조골 보존술=knife edge가되지 않는다=쉬운 수술+좋은 결과
그러나 발치한 후 시간이 오래되어서 Knife edge가 된 상태에서 환자를 본 경우에는 어쩔 수 없이 어려운 수술을 감내해야 한다.
뼈의 두께도 얇아져서 칼날 같이 되어 있을 뿐만 아니라 잇몸의 두께도 얇아지고 단단한 있몸(각화치은)도 거의 없는 상태이다.blade를 대면 미끄러지는 느낌이다.
점막의 골막을 자를 때 그 지지점은 점막의 골막안에 있는 뼈이다. 그런데 발치후 심각한 골소실이 있어서 치조정이 칼같이 생긴 knife edge가 된다면 치조정 근처에서 지지점이 되는 뼈가 너무 얋아서 메스의 blade를 정확하게 지지 하지 못하게 된다. Blade를 넣으면 뼈가 나오지 않고 계속 들어가는 느낌을 받을 수 있다 .이와 같이 뼈를 만나기 어려워 뼈에서 정확하게 지지하지 못한다면 뼈를 가르는 느낌으로 점막을 가르는 것이 매우 어려워진다. 그래서 점막의 가장 안쪽에 있는 골막(periosteum)을 정확하게 자르지 못하고 이는 곧 판막을 매끈하게 가르는 것을 방해하게 된다. 또 이런 경우 판막의 두께가 2 미리 이하로 매우 얇아져 있어서 치조정 부위에 단단한 각화 치은도 거의 남아 있지 않다. 단단한 각화치은을 중심으로 명확하고 매끄럽게 절개하고 싶지만 이 자체가 쉽지 않다. . 각화치은을 지난 blade는 칼날 같은 뼈를 제대로 가르기가 어렵다. 초심자의 경우에는 뼈가 충분히 있어도 정확하게 긋기 어려운데 판막에 가려져 있는 얇은 뼈를 가르기란 정말 쉽지 않다.
뼈가 모자라서 GBR을 해야 하지만 이미 판막은 약해져서 감장 절개를 하지도 못하고, 뼈를 넣고 멤브레인을 덮으니 판막도 닫히지 않아서 멤브레인과 뼈를 놔두어야 할지 걷어내야 할지 모르는 막막한 순간을 맞을 수 있다.
더구나 처음 절개를 잘못해서 tearing을 많이 만들면 bleeding이 많으면 시야가 가려지므로 모든 시술이 어려워질 수 있다. 고난의 시작이라고 할 수 있다.


이런 경우 세가지 접근법이 있다.

①하나는 vestibular incision을 주는 것이나 이는 브렌네마크 그룹이 처음 임플란트를 시술할 때 사용했는데 많은 단점을 가지고 있으므로 가능하면 사용하지 않는 것으로 한다. 전에 언급한 바와 같이 bleeding/ecchymosis/edema와 같은 문제가 있다.

②그래서 사용하는 것이 일반적으로 하듯 crestal incision을 하는 것이다. 다만 통상의 경우보다 좀더 정확하고 섬세하게 그리고 약간의 수정이 필요하다.
우선 keratinized gingiva의 협측 범위를 보면서 knife edge의 최상단에서 조금 하방의 협측치은에서 blade의 경사를 약간 설측으로 주면서 절개를 시작한다. 그러면 치조정을 향해서 방향을 잡는 것에 비해서 비교적 용이하게 뼈에서 지지를 얻을 수 있고 좀더 명확하고 날카로운 절개를 견고하게 할 수 있다. 이렇게 날카롭고 명확한 절개를 하면, 나중에 봉합되는 부분의 판막이 약해지고, 충분한 blood supply가 안되어서 조직이 괴사되는 일이 생기지 않는다. 만약에 조직이 괴사된다면 물론 판막이 열리게 됩니다.
담배를 피는 환자의 경우에도 판막이 열릴 수 있으므로 이런 정도의 난이도
있는 수술에서 절대 금연을 하게 해야 한다. . 감장 절개후 조직의 괴사가
일어난 경우에도 판막이 열린다. Buccal flap과 lingual flap이 양쪽으로
비슷한 양이 중첩되도록 하는 것이 중요하고 또 하나는 절개선이 아닌
절개면으로 적절하게 이어지는 것이 중요하다. 술자들이 가장 많이 하는
실수는 설측 판막을 놔두고 협측 판막으로 이를 덮음으로써 절개면의
측면에서 epithelium끼리 만나고connective tissue끼리 만나고 페리오스테움끼리 만나는 형태가 아닌 협측 판막의 epithelium과 설측 판막의 epithelium끼리 만나거나,설측판막의 epithelium과 협측 판막의 periosteum이 만남으로써 두 조직간의 이질성으로 융합이 이루어지지 않고 벌어지게 되는 것이다.

협측 판막과 설측 판막이 절개면을 기준으로 잘 봉합되었는데 벌어지는 경우도 있다. 이것은 blood supply 문제이다.
Incision을 중심으로 두개의 판막으로 나뉘어지는데 그 하나는 buccal flap이고 또 하나는 lingual flap이다. 두 개의 flap으로 나누어지는 것은 혈류 공급도 두 개로 나누어진다는 것을 의미한다. 절개선을 설측판막으로 주는 경우 절개선이 지나치게 subcrestal로 가게 되면 협측 잇몸으로부터 절개선까지 blood supply가 어려우므로 판막이 벌어지면서 골이식한 부분이 뼈를 만들지 못하고 녹아버릴 수 있다.
반대로 절개선을 협측으로 가져가면 blood supply의 문제는 적어진다. 마치 vestibular incision과 마찬가지이다. 그러나 지나치게 협측으로 절개선을 가져가면 부족한 keratinized gingiva에서 절개선을 중심으로 협측으로 거의 keratinized gingiva가 없는 문제가 발생한다.
따라서 절개선은 대개의 경우 치조정으로부터 약간 설측으로 움직여 절개선을 형성하게 된다.
그리고 항상 집중할 것은 절개선이 교합면의 위치에서 많이 벗어나지 않도록 하는 것이다.많은 치과의사들이 이 점에 동의한다. 이것은 임플란트를 식립할 때 수술적 관점보다 보철적 관점에서 행해야 한다는 것과 일맥 상통한다.


우리가 임플란트를 식립할 때 수술적 관점보다 보철적 관점에서 행해야
한다고 흔히 말하는데 대개의 술자들이 단지 임플란트의 방향만 대합치와
적절한 교합 관계를 가지면 된다고 생각하나 이런 것은 심각한 골 소실이
없는 경우이고 사실상 상당한 양의 GBR을 필요로 하는 경우에는 절개선을
그으면서 나중에 보철후 생기게 될 교합면의 방향을 염두에 두어야 한다는
것이다. 그러나 협측으로 상당한 양의 GBR이 필요한 경우의 수술,대표적으
로 KNIFE EDGE의 수술에서 절개선을 교합면으로 가져가는 것이 가능한가?
왜냐하면 이런 수술에서 통상적으로 감장 절개에 의해서 상당한 양의 협측
판막이 늘어나면서 절개선의 위치는 대체로 임플란트의 교합면의 중심을 통
과하기 보다는 설측의 안쪽 경계선 부위에 위치하는 경우가 많기 때문이다.
이러한 문제를 개선하기 위해서는 협측 판막을 늘리려는 감장 절개의 필요
성 만큼이나 설측의 판막을 늘려줄 수 있도록 설측에서 근원심과 깊이에서
충분한 양의 detach가 얻어져야 한다. 필자는 이러한 목적을 달성하기 위해
서 설측의 수평 절개를 임플란트 식립 범위보다 3-4개 치아 정도를 더 연장
하는 방법을 사용하고 있다. 이러한 경우 TENSION FREE한 SUTURE를 얻
기가 쉬우면서 양쪽으로 적절한 BLOOD SUPPLY가 가능하기 때문이다.

그러면 대체로 절개선이 교합면의 중심에 가깝고 절개면이 적절히 연결되면
서 협측 판막과 설측 판막이 무리없이 닫혀지는 봉합을 얻을 수 있다.
다. 또 충분하게 설측 판막을 열어줌으고써 멤브레인을 잘 사용할 수 있다.
그리고 필자는 최근에는 멤브레인 보다는 CGF를 주로 사용하고 있다. 멤브
레인은 상피 세포의 성장을 막아서 뼈가 성장할 수 있는 공간을 주지만 볼
륨의 증가로 인해서 혈액 순환의 감소를 가져올 수 있고 판막의 괴사 가능
성이 높아진다. 그러면 결국 뼈의 상실도 많아지므로 온전한 GBR이 달성되
지 않는다. 따라서 차라리 CGF를 사용해서 BLOOD SUPPLY를 좋게 하고
나아가서 잇몸의 빠른 회복을 도모하는 쉬운 수술을 택하기도 한다. 그러나
GBR의 양이 많아지면 공간 유지에 문제가 생기므로 멤브레인의 사용은 불
가피하기도 하다.
정리하면 다음과 같다.
ⓐ치조골의 최상방의 협측에서 수평절개를 시작한다.
ⓑblade의 경사를 협측에서 약간 설측으로 주면서 단단히 지지한다
ⓒ절개면을 매우 날카롭게 형성하여 협측 판막과 설측 판막을 매끄럽게 가른다.
ⓓ협측 판막과 설측 판막의 blood supply가 양쪽에서 원활하게 올 수 있는 절개면을 만든다
ⓔ두 개의 판막이 여유를 갖고 만날 수 있는 정도의 감장 절개가 필요하다
ⓕ두 개의 판막이 여유를 갖고 만날 수 있는 정도의 설측 연장 절개가 필요하다(치아3-4개 연장)
③절개선을 crestal로 진행하기 어려우므로 먼저 수직 절개를 하면서 협측
에서 설측으로 넘어가면서 치조정을 파악하고 여기에서 다소 하방으로 내려
와서 설측 벽을 지지대로 하면서 날카롭고 명확한 절개를 행한다.

이와 같이 절개선은 중요하다. 사실 절개선이 아니라 하나의 면 절개면이라
고 하는 것이 옳다. 그래서 필자는 이제부터 절개선이라는 표현 대신 절개면
이라는 표현을 사용하고자 한다.
절개선이라기 보다는 절개면이라고 이해할 때 좀더 어려운 상황에서 절개와
봉합을 적절히 할 수 있는 아이디어가 생길 수 있다

GBR

여기에서 필요한 절개가 감장 절개와 PARTIAL THICKNEESS FLAP이다.

∑감장 절개의 TIP1
감장 절개하는 요령을 살펴보면 다음과 같다.

*멤브레인을 고정하지 않는다면
①멤브레인과 뼈이식을 하기 전에 감장 절개를 하는 것이 옳다.
그 이유는 뼈이식이 되면 이식재와 멤브레인이 가려져서 절개를 하기가 용이하지 않고 자칫 실수하면 넣은 이식재와 멤브레인이 다 무너지고, 감장절개에 의해서 얻은 판막의 양이 충분하지 않으면 연조직에 의해서 뼈와 멤브레인이 잘 보호되는 것이 어렵게 된다.
②감장절개 하기전 15번 blade를 미련 없이 바꾸어 주어서 조직을 명확하고 날카롭게 가른다. 단 칼에 가른다는 느낌으로 해야지 잘못하다가는 조직만 tearing하고 조직이 늘어나지 않을 수도 있다. Bleeding이 늘어나면 점점 감장 절개는 어려워진다.
③어시스트가 공간을 확보하도록 미러로 리트랙션하고 시술자는 tissue forcep으로 판막을 긴장감있게 당기면서 새로 바꾼 15번 blade로 45도 각도로 골막을 가른다. 이때 조직이 늘어나는 것을 확인할 수 있어야 한다.(물론 이전에 수직 절개는 MGJ을 지나서 되어 있어야하고 감장 절개의 영역은 MGJ하방이다)
또 하나의 팁은 수직 절개선을 지나도록 해주어야 한다는 것이다.
④조직을 당겨올려서 충분히 양이 증가했는지 확인하고 부족하면 좀더 해준다
⑤늘어나는 판막의 양은 치아 하나 이상의 협설 폭이 늘어나는 것으로 해야 한다.

*멤브레인을 고정하면
멤브레인을 먼저 디자인
자가골 채취+인공뼈를 준비
멤브레인을 설측으로 밀어넣기(bio guide의 경우 saline올 적시지 말 것)
결손부위 뼈 채우기
멤브레인 고정(bone tag 또는 suture)
감장절개를 한다 (위에 언급한 방식으로)



∑감장 절개시 주의할 점

가장 주의할 것은 하악5번에서 이루어지는 감장 절개이다.

우선 수직 절개를 최소한 이공으로부터 2미리 이상 떨어진 위치까지만
하고 그 이상 판막을 열려고할 때는 periosteal elevator(MOLT9/mini
SG)를 가지고 blunt한 dissection을 한다.. 이공이 보이면 더 이상의 접근은 하지 않고 이곳을 피해서 임플란트를 식립하고 감장 절개를 한다. 감장 절개의 깊이는 이공으로부터 5mm 상방으로 해야 안전하므로 이를 꼭 기억해 둘 필요가 있다.

감장 절개를 하기 전에 45도 각도로 cut back을 해주는 것이 판막의 늘리
는데 유리하다.
위에서와 같은 crestal incision한 후 감장 절개를 해서 연조직의 양을 늘릴 수 있는 경우도 있지만 처음에는 full thickness로 절개를 해서 판막을 열다가 MGJ하방에서는 partial thickness flap으로 열어가는 방법이 있다. 이 경우에도 새로운 15번 blade를 사용하여 sharp dissection을 하게 된다. 단 이 경우 drilling시 fenestration 이 발생하는 것을 놓칠 수 있다. 이런 문제로 해서 FULL thickness flap으로 하고 감장 절개하는 방법이 더 선호된다고 할 수 있다.
물론 fenestration를 예방하기위해서 drilling할 때,살며시 협측을 손가락으로 촉진하고 하는 것도 하나의 tip이다.
∑감장 절개 5개 핵심 POINT
①조직의 tension이 중요하다. 팽팽하게 당겨진 상태에서 감장 절개를 해야만 절개가 되면서 조직이 늘어나는 것을 알 수 있다. 판막을 당김으로써 periosteum이 팽팽하게 당겨지게 한 후 새로 바꾼 15번 blade로 45도 정도의 각도로 기울여서 정확하게 절개한다.(수직으로 절개하는 것이 좋지만 각도로 보아서 매우 어렵다)
②절개선은 MGJ아래이어야 한다.
③감장 절개선은 수직 절개선을 지나서 근원심으로 끊김없이 이어져 있어
야 한다.
④cut back insion을 통해서 늘어나는 조직의 양을 증가시킬 수도 있다.
⑤하악에서 buccal muscle가 있으면 상당히 붓고 부종이 생길 수 있고 나중에 협측근에 의해서 자꾸 근육이 당겨질 수 있으므로 봉합한 부위가 벌어질 수 있다. 따라서 이런 경우 full thickness로 진행하다가 MGJ하방 에서는 Patrial thickness flap 으로 진행하기도 한다..

⑥그리고 반드시 기억할 것은 협측의 판막의 연장만 중요한 것이 아니고 설측의 판막을 수평 절개로 3-4개 치아 정도 연장해서 절개를 함으로써
설측의 판막을 무난히 협측으로 가져오게 하는 것 또한 중요하다. 협측으로 판막을 늘리는 역량이 부족한 술자라도 설측으로 치아 3-4개 정도을 연장해서 판막의 양을 증가시키는 것은 어렵지 않으므로 반드시 기억하고 있다가 GBR시 이용하는 것이 중요하다.





하악 구치부에서의 knife edge
∑뼈의 volume을 늘리는 경우의 두 가지 절개 방법은

①Full thickness flap을 하고 나중에 감장 절개를 하는 방법
지나치게 얇은 경우, 뼈가 2미리이하의 경우 심지어 1미리나 될까 하는 경우 full thickness flap을 한후 감장 절개를 정확하게 하지 않는다면 tension free한 closure를 얻기는 어렵다.

②Full thickness fap으로 내려오다가 MGJ아래로 내려우면서 -partial thickness flap을 사용하는 방법
아니면, 절개시 mucoginggival junction까지는 full thickness flap을 시행
하다가 MGH하방에서는 15번 blade로 sharp dissection을 통해서partial
thickness flap 을 실시한다. sharp dissection을 하게 되면 flap의
coronal movement가 가능하므로 뼈이식 재료와 차폐막을 덮을 수 있는
공간이 증가하고 나중에 감장 절개의 부담도 줄어 든다고 할 수 있다. 문제는 이 경우 하방으로 fenestrarion이 발생하는 것을 놓칠 수 있다. 이것을 방지하려면 다시 full thickness으로 열고서 나중에 감장 절개를 할 수도 있다. 드릴링 시 하나의 요령으로 협측으로 손을 가볍게 대면서 드릴링하면서 진동이 느껴지면 fenestration으로 판단하고 full thickness flap으로 열기도 한다.


위의 ①②방법을 잘 익히면 다음과 같은 부위에서 잘 사용할 수 있다.



상악의 경우

상악의 경우 하악보다 두터운 잇몸을 가지고 있으므로 판막이 적절히 PRIMARY CLOSURE되면 GBR의 성공에 대해서는 크게 걱정하지 않아도 된다. 그러나 판막의 양이 부족할 때 늘리는 요령이 하악과 다르다고 할 수 있다. 하악에서는 설측의 판막을 치아3-4개 정도의 수평 절개를 통해서 늘릴 수 있지만 상악에서는 이런 것이 불가능하다. 설측에서는 palatal advance flap으로 설측 판막의 양을 늘려 주어서 협측 판막을 감장 절개하지 않을 수도 있다. 그러나 부족하다면 협측 판막을 늘려 주기 위해서 beveled incision을 줄 수 있다. beveled incision을 주어서 감장 절개를 하지 않거나, 하더라도 절개하는 양을 줄일 수 있다. 그럼 여기에서 beveled incision요령을 보면 다음과 같다. 설측 상방에서 협측 하방으로 들어가는 느낌으로 협설 판막의 면을 가르면 협측의 판막의 상방이 하방보다 다소 길면서 협측에서 설측으로 끌어오기 좋은 절단면이 이루어진다. 그래도 부족하면 palatal advance flap을 사용해보고 이것도 부족하면 최종적으로 수직 절개선을 연장하고 나서 감장 절개를 시행한다. 이 순서는 가능하면 blood supply에 악영향을 주지 않는 방법을 택하기 위함이다. 무엇인가 상처를 준다는 것은 blood supply에 지장을 줄 수 있다는 생각을 항상 기억하고 수술을 진행해야 한다.

어려운 complication이 발생해도 결국 해결하는 것은 기본으로 돌아와서 절개와 봉합에 대해서 다시 한번 생각해 보는 것이 필요하다.
위의 부분을 정리하면
∑판막을 늘리기 위한 절개의 방법
①판막의 양쪽에 모두 시행한다
②수직 절개의 연장: 치은치조점막 경계를 지나서 구강전정까지 길게 형성한다.
판막을 늘려주는 수직 절개 디자인
판막을 치관 방향으로 당기기 위해서는 수직 절개가 반드시 필요하다. 수직 절개는 판막의 한쪽에만 시행하여서는 판막을 절대 신장시킬 수 없다. 반드시 양쪽에 수직 절개를 형성하여야 한다.그리고 수직 절개는 mucogigngival junction을 넘어서 구강 전정 부위까지 연장되어야 한다.판막이 충분하게 신장되지 않는 이유 중 하나가 바로 수직 절개를 너무 짧게 형성하기 때문이다.

③수직 절개후 cut back incision을 한다
④감장 절개
⑤Partial thickness flap
⑥Palatal advance flap
⑦설측에서의 수평 절개의 연장(치아 3-4개)

치과 진료는 항상 기본이 중요하다. 그런데 기본이 중요하다는 것을 가장 절실히 느낄 때는 어려운 수술을 할 때이다. 쉬운 수술에서는 사실 대충 열고(절개가 다소 안 좋아도 큰 문제는 없다) 대충 꿰매놓으면(봉합이 다소 불완전해도 문제가 없다) 환자의 몸에서 알아서 상처가 잘 아물어 있다. 놀라운 환자의 회복 능력이다.
그러나 어려운 수술에서는 정말로 과정과 과정(절개와 봉합의 정밀함이 요구됨)을 정확하게 해야 한다. 사실 어떤 경우에는 나름대로 수술 후 정말 잘 했다고 뿌듯해 했는데 flap은 열리고 멤브레인은 온데 간데 없고 suture는 왜 협측 판막에만 봍어 있는지 알 수 가 없는 경우도 있다.
이 때에도 다시금 생각해 볼 것은 자신이 한 것을 처음부터 꼼꼼하게 되집어 보는 것이 중요하다. 거기에서 어떤 기본을 빠뜨렸는가를 생각해 보는 자세가 필요하다고 생각된다.

∑GBR 절개와 봉합에서의 complication
GBR에서 절개와 봉합의 문제로 생길 수 있는 현상들을 되집어 보면 다음과 같은 것이 있다.


①협측 판막과 설측 판막이 벌어진다
②이식한 재료,다시 말해서 이식한 뼈와 멤브레인,titanium mesh 등이 노출된다.
③임플란트의 상방이 노출된다. 생물학적 폭경은 최소 2mm이므로 판막이 노출되어서 임플란트가 보인다는 것은 최소한 2mm이상의 뼈의 상실이 있다는 것을 의미한다.
④염증이 생겨서 재수술을 해야 할 수 있다
⑤재수술을 하지 않더라도 장기적인 임플란트의 예후가 심각하게 떨어질 수 있다. 임플란트의 부하는 임플란트의 상방 crest 에 집중되므로 이 부위에 골소실이 초기에 일어난다면 장기적으로 임프란트의 성공도 보장하기 어려워진다.

위와 같은 complication후에 수술 후 과정을 다시금 복기해 보면 나름대로 열심히 했다고 생각한 수술에 엉뚱한 실수가 있는 경우도 있고, 큰 실수는 없더라도 아쉬움이 남는 경우가 있다.
이런 경우는 봉합에서 많은 문제가 있는 경우와 환자의 회복 능력이 현저히
저하 되어있거나 담배를 많이 피는 경우라고도 볼 수 있지만 무엇보다도
절개의 방법과 절차가 기본에 충실했는가를 다시금 되짚어볼 필요가 있다고 하겠다.


∑절개와 봉합의 문제 외에 추가적으로 원인이 될 수 있는 문제는

①환자가 heavy smoker
②당뇨
③심한 치주질환(세균검사의 필요성)
④암치료여부와 bisphosphate에 의한 골다공증치료여부 이다.
이 부분은 전신 질환 편에서 자세히 다룰 것이다.

∑suture봉합 맛보기
봉합 부분을 먼저 맛보기로 조금 다루어보면 다음과 같다.
어려운 봉합의 경우는 interrupted suture에다가 매트리스 suture를 해서 보완하도록 한다. 물론 봉합 순서는 매트리스 suture를 먼저하고 그 다음에 interrupted suture를 하는 것이다.
3-4미리의 bleeding surface가 봉합시 만나도록 해야 하는데 기본적으로 너무 얇으면 봉합이 열릴 가능성이 높다. 매트리스 suture에 의해서 3-4미리 이상 연조직이 닿도록 해야만 협 설의 판막이 everting이 이루어진 상태에서 봉합이 된다. 실수로 판막이 안으로 말려들어가서 epithelium끼리 붙지 않도록 주의를 기울여야 한다. 그래서 수술은 과정 과정을 정확하게 밟아 가는 여행과 같은 것이다. 여행을 할 때도 길을 잘못 들면 결국 돌아서 다시 가야 하는 것처럼 수술 과정에 심각한 문제가 있으면 그 다음 과정에서 더 큰 문제를 일으키므로 다시 돌아서 출발하는 것이 낫다.

어려운 봉합에서는 가장 중요한 key suture를 먼저 해 줌으로써 핵심적인 부분을 먼저 해결하고 나서(장력이 없게 충분히 시술 부위가 덮이는 정도로 판막이 닫히게 하고서 ) interrupted suture에 의해서 완성해 나가는 방법을 선택한다.

여기에서 key suture는 주로 Horizontal mattress suture를 하는데 요령은 다음과 같다.

협측 판막의 상방에서 하방으로 설측 판막의 하방에서 상방으로 바늘이 통과하는 suture를 하는데 이렇게 시행하면 통상적으로 판막이 쭉 올라온 듯한 느낌이 든다. 우선 두 판막이 매우 가깝게 근접하면 두 판막을 tension free하게 봉합하는 과정이 쉬워 지는데 그리고 이 key suture를 통해서 멤브레인을 잡아주므로 나중에 봉합하면서 뼈가 흐트러지는 어려움을 피할 수 있다. 그리고 나서 근심에서 원심으로 interrupted suture를 해나간다..
근심에서interrupted suture를 할 때 3 point suture를 통해서 묶어주는 것이 유리하다. 왜냐하면 1 point를 추가함으로써 근심으로 판막이 모여 오기 때문이다.

∑수술전 한번 보고 수술하기
GBR의 방법(대표)
①crestal ncision과 vertical incision
②flap reflection
협측 판막을 충분히 여는 것은 물론 설측 판막도 충분히 연다
설측 판막이 충분히 열려야 멤브레인을 넣고 안정되게 조작할 수있다. 설측 판막을 치아 3-4개 연장하는 방법을 사용한다. 그러면 협측 판막의 감장 절개를 하지 않아도 충분히 연장된 판막을 얻을 수 있다.
③임플란트드릴링
④bone marrow opening with #4 round bur
⑤임플란트식립
⑥membrane design with template
⑦membrane을 설측으로 넣는다(적시지 않는다)
⑧뼈를 준비한다
⑨(bladet새로)감장절개를 한다/cut back insion
⑩뼈를 채운다
⑪멤브레인으로 뼈를 안쪽으로 으로 덮는다. 협측 판막안으로 넣고 협측판막을 들어올려서 멤브레인을 덮어 준다.
⑫horizontal matress suture를 key suture로 사용.
⑬근심부터 interrupted suture를 꼼꼼히한다. 필요하면 3 point suture를 한다.
⑭샐라인으로 소독하면서 혹여나 여분의 뼈가 있으면 잘 제거하고 거즈로 압박해준다(5분정도)
⑮기존의 처방에 소론도5mg을 tid*2일 추가 처방한다.

∑절개가 어려운 상황들에 대한 대응 방법
발치 후 아직 뼈의 형성이 되어 있지 않다면

사실상 메스의 블레이드가 일정한 깊이 또는 일정한 깊이에 가깝게 진행되는 것이 어려워진다. 그렇게 되면 결국 정확하게 골막을 가르지 못하게 되는 것이고, 당연히 판막이 매끈하게 열리지 않게 되므로 수술은 어려워진다. 발치와가 완전히 치유 되지 않은 상황에서 cresatal incision이 될 때 blade는 granulation tissue를 지나면서 상피를 더 약하게 해서 primary closure가 지연될 수 있다. 그래서 교합면의 범위를 크게 벗어나지 않는 범위에서 뼈를 touch할 수 있는 범위에서 절개를 주도록 한다. 발치와가 치유되지 않은 경우의 절개는 치아가 있던 자리의 설측 건강한 잇몸을 절개하는 것으로 시작하는 것이 좋다. 건강하지 않은 자리의 절개면은 다시 아물기가 싶지 않다..
발치와가 잘 치유되지 않은 경우에 페리오스틸 엘리베이터를 대었을 때 골의 면이 발치와에서 깊게 들어가므로 일정한 힘으로 판막을 여는 것이 어려움이 있을 수 있다
여기에서 안에 있는 granulation tissue는 잘 보호해서 나중에 조직을 덮는데 활용해야 하나 쉽지 않은 과정이다. 왜냐하면 뼈의 형성을 방해하는 granulomatous tissue는 잘 제거해서 뼈를 형성할 수 있는 조건을 조성해야 주어야 하는데 이 두 조직을 정확하게 구분하는 것도 어렵고 어느 것은 활용하고 어느 부분은 긁어내야 할지가 애매하기 때문이다. 아무튼 granulomatous tissue를 잘 제거하지 않는다면 osseointegration이 일어나는 것이 아니라 fibrointegration이 일어난 것으므로 매우 주의해야 한다. 설혹 실패하지 않도라도 BIS contact의 비율이 현저히 줄어들 수 있다. 그렇다 하더라도 이 조직을 다 버리면 판막이 모자랄 수 있는 딜레마가 있다.

이러한 경우 임상적으로 많이 사용하는 해결 방법은 다음과 같다.
방법1.
①발치후 3-6주 지나서 GBR을 먼저 해주는 것이다.
②그리고나서 상악의 경우 3-4개월 하악의 경우 4-6개월 정도 기다려서 임플란트를 해주는 방법이 있다
이 때의 임플란트 시술은 통상의 임플란트 시술 방법과 동일하다.
방법2
발치와 보존술
위의 방법1은 발치와 보존술의 측면에서 문제를 가지고 있다. 그래서 최근에는 발치를 하면서 바로 SOCKET PRESERVATION을 하는 것도 추천된다. 요즘 많이 소개되고 있는 것중의 대표적인 것이 Geistlich사가 주창하고 있는 것과 PRF 또는 CGF를 사용한 발치와 보존술이 있다. 발치와 동시에 치조골이 흡수되는 것을 막아보자는 의미에서 시도되고 있다.
방법3
또 다른 하나는 Dr.Hayashi의 방법을 다소 변형한 방법으로 연조직을 잘 제거하고
ⓐHA coating된 ZIMMER의 spline임플란트
ⓑosseospeed의 astra implant
ⓒ오스템에서 직접 표면처리하지 않고 ZIMMER와 관련된 회사에서 표면처리하여 만든 HA coating된 TS implant
를 식립하고 판막을 닫아 주는 것이다. 이때 통상의 수술 방법과 동일하나 다소 깊게 , 다시 말해서 정상의 경우보다 2mm정도 깊게 식립 하는 것이 차이가 있다.
방법3은 기존의 GBR개념에 많은 도전을 가져다준 DR.Hayashi의 방법을 응용한 것으로 이는 HA COATNG된 임플란트와 GBR에서 좀더
자세하게 다룰 예정이다.

발치한 후 너무 오래 지나서 골은 소실되고 단단한 잇몸으로 채워져 간 경우 –시술자는 bone으로 생각하고 절개가 들어갈 수 있다. 이런 경우 뼈를 정확하게 촉진하기 어려워서 원하는 것과 다른 방향으로 절개를 하는 실수를 하기 쉽다.
이런 경우는 주로 상악에서 많이 발생한다. 그래서 상악 전치부을 수술할 경우 CT가 없다면 뼈가 꽤 있는 것으로 알고 들어갔다가 낭패를 볼 수 있다.
또 구치부의 경우에도 이런 일은 흔히 있다. 뼈라고 생각한 범위가 뼈가 아니고 knife edge라면 블레이드는 어느 곳을 지지하지 못한 채 하염없이 들어가고 시술자의 머리는 한없이 복잡해 진다. 대개 그날의 수술은 고난의 연속일 가능성이 많다. 이런 경우 앞에서 설명한 knife edge에서의 절개 방법 두 가지를 사용하면 적절히 문제를 해결할 수 있다.
다행히 하악은 대개의 경우 골소실이 많으면 단단한 잇몸도 줄면서 얇은
연조직이 되므로 잇몸의 상태만 보고 뼈의 상태를 크게 오해하는 경우는
적다고 본다.

∑해부학적으로 위험한 위치에서의 절개
수술은 성공하는 것도 중요하지만 결정적인 실수를 하지 않는 것이 더욱 중요하다.
중요한 해부학적 구조물을 손상시킬 수 있는 mental foramen 부근, mylohyoid m 주변,심하게 골위축이 일어난 sharp ridge 또는 하치조신경근처,설신경 근처,상악동이 근접한 경우 등에서 주의할 필요가 있다.

이런 경우에서는 일반적 절개의 요령만 가지고는 위험한 많은 문제에 부딪히게 된다. 다시 말해서 뼈를 가르는 느낌으로 계속 진행해보니 뼈가 아니고 중요한 신경이나 상악동 막이 손상된다면 생각만 해도 아찔하다.

이런 위험한 해부학적인 위치에서는 치과의사가 시술을 어느 정도 이상 잘 하더라도 절개의 어려움을 겪을 수 있다.
∑신경 근처에서 안전하게 수술하기
그럼 우선 하치조 신경은 어떻게 흘러가는지 살펴보기로 한다..


70%이상이 6,7의 위치에서 설측으로 흐르다가 5번위치중심으로 협측으로 빠져 나간다.
20여 %에서는 6,7,8의 중심부위를 흘러서 5번위치에서 협측으로 나간다.

그래서 5번위치의 수직절개는 항상 이공의 위치를 확인하면서 해야하며 근접한 위치에 메스를 사용하면 안되며 mini SG등으로 섬세한 조직 박리가 필요하다. 이 부분을 retractioin하는 기구도 심하게 누르지 않도록 어씨스트하시는 스탭의 주의가 필요하다. 감장 절개하는 경우 이공으로부터5mm정도 위로 시행해야 한다.
발치와가 granulomatoud tissue로 채워지는 경우 절개가 어려워진다
판막을 무리하게 힘으로 젖히면 괴사가 일어날 수 있으므로 주의가 필요하다. 이런 경우 가능하면 tissue forcep으로 잡고 15번 blade로 섬유성 조직을 자르면서 진행한다. 가능하면 뼈와 만나야 하나 중요한 해부학적 조직(하치조 신경/상악동/설신경 등)을 만날 가능성이 있다면 조심해야 하며 무리하게 진행하는 경우 오히려 심각한 손상을 가져올 수 있다.
또 다른 방법은 mini SG로 판막을 젖히면서 15번 BLADE로 치조제의 외형을 따라서 골표면을 만날 때까지 절개한다. 항상 무리하게 mini SG나 PERIOSTEAL elevator을 사용하지 않는다. 발치시에도 무리하게 연조직을 제거하지 않도록 한다.
∑Palatal advance flap을 안전하게 형성하기
수평 절개선에서 구개측으로 5mm 정도 떨어진 부위에 수평절개를 시행한다
구개측 판막의 두께가 얇다면 전층으로 절개를 시행한다 전층으로 절개를 시행하는 경우에는 절개선의 길이가 너무 길어지지 않도록 한다. Greater palatine artery 주의
∑하악 설측 판막의 releasing이 행해지는가?
하지 않는다. 악설골근을 박리하는 것으로 충분하면 설측 판막의 골막을 절개할 필요는 없다. 설측 판막의 골막을 절개하는 경우라면 판막 변
연부에서 5mm 떨어진 부위에 blunt dissection을 시행할 수 있으나, 이 보다 깊은 부위에서는 설신경과 혈관 주행에 주의하여야 한다. 아니 하지 않는 것이 옳다. 하악 설측 판막을 늘리고 싶다면 원래의 수술 범위에서 치아 3-4개 정도 넓게 절개선을 그으면 된다. 3-4개 치아 정도 연장 하면 자연히 설측 판막은 신장된다.
∑표층 분할 판막을 형성할 때 두께에 주의하여야 한다.
표층 분할 판막에 포함될 결합 조직의 두께가 너무 얇으면 혈류 공급에 문제가 발생할 수 있다.
표층 분할 판막은 구강 전정을 넘어서 입술이나 뺨 쪽으로 부분층 판막을 형성하기 때문에 전층 판막의 골막을 절개하는 것에 비해서 상대적으로 위험도가 낮기는 하지만 하악 소구치부에서 이신경의 주행을 끊을 가능성은 여전히 존재하기 때문에 주위하여야 한다. 구강 전정의 깊이가 깊은 경우에는 판막에 천공이 발생할 위험이 높기 때문에, 이 술식보다는 일반벅인 periosteal releasing을 시행하여야 한다.
전층 판막의 중간 정도인 구강 전정에 해당하는 부위에서부터 표층분할 판막을 형성하면 판막을 신장시켰을 때 인접치아의 교합면을 훨씬 넘어서까지 늘어나는 것을 볼 수 있다.

∑판막이 모자란 경우 one stage로 수술했다면 HA를 넓은 것을 사용한 후 좁은 것으로 바꾸어간다.

∑발치후 지연 식립을 하는 경우 신생 연조직에서 봉합을 시행하면 판막이
괴사될 위험이 높기 때문에 기존의 연조직에서 봉합을 시행하여야 한다는 주장이 있다. 그러나 판막의 변연부을 잘 맞추기 위해서는 절개선 가까이에서 봉합을 시행하여야 하기 때문에 신생 연조직이라고 하더라도 이 부분에서 봉합을 시행하는 것이 더 좋은 결과를 얻을 수 있다고 생각된다.
Mattress suture를 절개선에서 3mm정도 떨어져서 하고 그리고 나서 interruprred suture단속 봉합을 한다. 더 멀리 떨어지면 과도하게 everting하게 되어 판막이 벌어진다.

∑상악돌기 부분에서의 처진 잇몸에서 나타난다. 절개를 충분히 하여 뼈의 양을 수직적으로 줄여주는 경우도 있다.

☞Reflection의 조건
절개를 한 후 조직의 REFLECTION을 시작하는데 이 때 단번에 periostem을 포함해서 한 덩어리로 판막이 열려야 한다. 찢어지거나 손상되지 않아야 한다.
reflection을 하기 전에 절개가 잘 되었는가를 확인한다. 절개가 잘 되어있으면 15번 블레이드가 뼈의 바깥면과 닿으면 판막이 쉽게 벌어진다.
그렇지 않으면 추가적인 정확한 절개가 필요하다. 반드시 step by step이다