서울순치과 이호정 임플란트를 위한 절개와 봉합이야기 제7장 reflection에 사용되는 기구

7장. reflection에 사용되는 기구.

Mini SG periosteal elevator

전에 많이 쓰던 periosteal elevator는 Molt9인데 이는 좀 투박한 느낌이 들고 좀더 섬세한 곳에는 불리한 듯 하다. 예컨대 상악 전치부 임플란트를 하는데 카스트로비에조로 꿰맬 예정인데 몰트9으로 하는 것은 웬지 어울리지도 않아 보인다. 상악 구치부에 상악동 거상술을 하는 경우와 같이 두꺼운 판막을 젖힐 때는 molt9도 상당히 유용하지만 . 그 외의 부분에서는 점점 사용하는 빈도가 점점 줄어든다. 최근에 필자는 대부분의 flap reflection은 Mini SG periosteal elevator를 사용해서 하는 편이다. 그러나 이전에 15번 블레이드로 약간의 reflection을 하면서 쉽게 젖혀지는 조건이 형성되었는가를 확인해 본 후 mini SG를 사용한다. REFLECTION도 절개와 마찬가지로 뼈를 느껴야 한다. 뼈를 느끼면 둥근 바깥면으로 비트는 동작을 반복하는데 이 비트는 동작에 의해서 페리오스테움이 툭툭 끊어내는 느낌이 들게 된다. 페리오스테움이 끊어지면 저항감이 없어지면서 판막은 좀더 쉽게 밀려가면서 수술 부위가 열리게 된다.
Orban knife로 치아사이의 연조직(COL)을 툭툭 끊어내는 느낌과 유사하다고 본다..
필자는 이 기구를 lateral approach에 의한 상악동 거상술에서 뼈를 떼어낼 때에도 mini SG를 사용 한다. 다른 기구에 비해서 섬세하고 자주 사용하던 기구라서 그런지 떼어내기가 용이하다.
아무튼 많이 애용하는 기구이고 이것 하나면 웬만한 것은 다 해결된다..
하악의 설측 판막을 여유 있게 벌려줄 때에도 이 기구가 좋다.
작지만 매우 강한 기구이다.

 
Mini SG의 fulcrum은 치아나 뼈에 주게 되는데 중요한 것은 비틀면서 판막을 젖혀야지 끌어서는 안된다는 것이다.
어디엔가 지지를 하고 비틀어서 판막을 여는 것이 중요하다..
그리고 치과 의사들이 반대의 날카로운 부분을 간과하는 경우가 많다. 날카로운 부분을 많은 치과의사들이 사용하지 않는 것으로 보이는데 사실은 매우 유용하다. 이 날카로운 부분을 뼈와 touch하면서 힘을 가볍게 주며 밀
면 쉽게 판막이 열리게 됩니다. 둥근 부분을 비틀면서 밀어주는 것과는 다르게 사용하며 중요한 것은 15번 blade의 기능과 비슷한 기능을 하게 된다는 것이다.

기억할 TIP
끌어당지지 않는다
치아에 fulcrum을 주고 비튼다
날카로운 부분은 골면에 대면서 가볍게 민다.
셀딘을 잡는 방법
Palm grasp
판막을 조심스럽게 협측으로 끌어온후 다 왔다고 생각되면
당기지 말고 수직으로 누르기
밑에 판막을 손상주지 않도록

미네소타 리트랙터

각화치은에서의 절개와 비각화치은에서의 절개의 차이는 비각화치은에서는 blunt dissection되기쉽다 그러면 과도한 부종이나 동통이 생길 수 있다
Periostaeal elevator에 의해서 정확한 flap이 형성되기 위해서는 blade에 의한 정확한 sharp dissection이 선행되어야 한다
각화치은에서는 절개가 불완전하게 되어서 골막까지 되지 않더라고 판막을 젖히면서 부분층으로 blunt dissection되지 않는다
수평절개는 직선으로 곧게 긋는 것이 옳은가
각화치은의 양을 양분하면서 하게 되므로 직선이라기 보다 곡선이 맞다
Periosteal elevator의 사용
Mini SG에 비해서 한쪽은 약간 뭉툭하게 둥근면, 또 다른 한쪽은 끝 부분인 뾰족한 면으로 되어 있다.
Mimi SG의 경우 =P24G
날카로운 부분으로 골막을 박리하고 그리고 나서 둥근 부분으로 박리된 골막과 판막을 더 넓게 박리하고자 할 때 사용되어 진다

둥근 부분으로만 하는 경우 치아에 fulcrum을 주고 비틀면서 밀어낸다

골막을 젖히는 경우와 상악동의 Schneider membrane을 박리하는 경우 두 경우 모두 sinus curette이든 P24G이든 뼈를 골표면에서 떨어지지 않게 치조골에 밀착해서 진행해야 한다.

Crush wound 만들지 않기

각화치은의 양이 부족할 때 잘 생긴다
절개시 blade가 골막을 가르지 못하면 생긴다
P24G/Periosteal elevator이 골막을 박리하지 못하면 생긴다



다음은 모두 치조골과 밀착해야 된다. 대충 밀착되는 듯 하기 때문에 WOUND에 손상이 가게 되는 것이다

BLADE
SINUS CURETTE
P24G
MOLT 9 periosteal elevator

Surgical curette
사진
Molt curette 2/4
사진




Periosteal elevator Molt9

요즘 사용빈도가 점점 줄어들고 있는데 그 이유는 mini SG때문이다.
사용 방법은 끝이 뾰족한 부위를 먼저 사용해서 뼈에 단단히 붙은 페리오톰을 툭툭 끊어내듯 진행하고 반대편의 둥글고 넓은 부분으로 어느 정도 거상된 판막을 밀듯이 진행한다. 다시 말해서 1차는 뾰족한 부분,2차는 둥근 부분을 사용하게 됩니다.

밑으로 파고 든후 좌 우로 비틀어 주면서 진행하며 비트는 동작에 의해서 PERIOSTEUM이 뼈로부터 분리된다.

첫 시작은 항상 두개의 판막이 만나는 곳에서 행해주는 것이 적은 힘으로 판막을 젖힐 수 있는 요령이다

Seldin retractor
앞의 기구가 판막을 젖히기 위한 것이라면 이 기구는 젖혀진 판막을 유지하기 위한 것이다. 시술 부위의 협측으로 위치한 사람이 잡게 된다. 스탭 중에는 설측에서 이 기구를 쓰려하는데 적다하지 않다. 특별히 혀 등을 많이 눌러야 하는 경우 쓸 수 있다고 보나 예외적인 상황이므로 협측의 판막을 잡을 때 쓰는 것을 습관으로 해야 한다.
판막을 당기기보다 판막을 자신의 방향으로 조심스럽게 끌어온 후 뼈를 눌러 주는 느낌을 가지고 한다. 그래야만 힘이 덜 들고 조직에 손상을 주지 않게 된다. 자꾸 당기는 느낌으로 하면 당기기도 어렵고 문제는 crush wound를 만들 수 있다. 어시스트 하는 스탭은 이런 점을 잘 숙지 해야한다.

절개해서 flap reflection한후 셀딘을 사용하는데 협측 판막을 맡은 사람이 사용한다.
다시 말해서 10번대와 40번대는 시술자가 셀딘을
20번대와 30번대는 어씨스트가 셀딘을 잡으면 된다.
주의할 것은 자신의 방향으로 당기는 힘을 주는 것이 아니라 뼈를 수직으로 미는 동작으로 해주어야 힘이 덜 들며 판막에 상처를 내지 않는다. 그리고 셀딘으로 연조직을 강하게 누르지 않도록 주의해야한다. 셀딘으로 뼈를 눌러야지 연조직을 누르지 않도록 주의해야 하며 여기에서 스탭의 주의력 관찰력이 차이난다. 여기에서 잘못하거나 잘못하고 있다는 사실 조차 모르는 스탬은 수술 어씨스트로는 좋은 역할을 할 수 없다. 더 관찰하고 훈련해서 수술에 투입되는 것이 옳다.

절개는 물론이지만 이공주변에서는 셀딘도 주의 깊게 사용해야 한다

그러기 위해서는 어씨스트와 시술자 모두 해부학적은 위치를 잘 알고 있어야 한다. 하악 5번의 위치에서 수술시 GBR하는 경우 mental foramen부근에서 드릴링, 절개, 절개후의 reflection 등이 필요한데 셀딘 등으로 젖힐 때 신경부위를 누르지 않도록 주의가 요망된다
 

셀딘 사용 포인트
목적:잇몸을 젖혀서 뼈를 보게해야 한다
방법:당기지 않고 뼈를 누른다
Palm grip으로 한다
판막이 안으로 말리면 안된다


미네소타 리트렉터

미네소타 리트렉터가 셀딘과 다른 점은 구각과 판막을 동시에 견인할 수 있다는 점이다. 상악동 거상술 등에서 셀딘과 함께 매우 유용하게 쓰일 수 있다.


Prichard periosteal elevator
점막 박리기이며 골막박리기인 MINI SG /MOLT9 /MOLT 2/4와는 다르다
사진
Long army navy

Kirkland knife

Gingivectomy할 때 사용

Orban knife=interdental knife

 


사진
Flap을 할 때 col을 떼어낼 때 쓴다.
치주 수술에서 대부분 치간 사이의 col이 병들어 있는 경우가 많으므로 이 부분을 깨끗하게 제거하고 새로운 col이 생기게 하는 것이 유리하다.
Ct graft 등을 할 때 판막을 부착된 상태에서 공간을 만들고자 할 때 사용한다.
사진




설신경의 위치와 주의사항


그림

설측골의 바로 안쪽0.5미리 정도이고 깊이는 2미리 정도이므로 손상의 가능성이 매우 크므로 주의가 요망된다.
그래서 사랑니 발치나 임플란트의 7번 매식시 항상 원심의 절개선을 협측으로 가져가는 것이 유리하다.. 안쪽으로 들어가면 자칫 설신경을 절단할 수 있다고 본다.
46,47의 결손시 또는 46이나 47의 결손시에도 접근이 어려우므로 12번 blade의 사용이 절대로 필요하다. 47 후방의 잇몸은 유동적이므로 손가락이나 거즈 등으로 잡고 누르면서 절개를 가져간다.

Flap reflection은 기구의 끝부분으로 뼈를 터치하면서 기구의 둥근면을 연조직에 대고 비트는 듯한 느낌을 가지고 하면 된다. 이때 만약에 약간이라도 조직의 절개가 부족하면(근막의 절개가 완전하지 않는 경우) 다시 절개를 해서 무리한 힘으로 flap의 reflection을 하지 않도록 해야 한다. 절개를 하고 완전한 절개가 아닌데도 flap의 reflection을 하는 것은 반드시 지양되어야 한다. 한 칼에 완전한 절개를 하도록 연습하지만 잘 안되면 무리하지 말고 다시 절개를 해서 완전한 절개를 얻도록 하는 것이 중요하다. 다시 말해서 한 과정이 안되면 다음 과정을 하지 않고 전 단계의 과정을 철저히 한후 진행하는 연습이 중요하다. 그래야만 어떤 상황에서도 한번의 절개를 통해서 periosteum까지의 완전한 절개를 얻는 것이 가능해진다.

Key point

절개를 위해서 blade를 댈 때
판막을 젖히기 위해서 mini SG/Molt 9을 댈 때
상악동의 Schneidermembrane을 열기 위해서 sinus curette을 댈 때

모두 뼈에 갖다대고 떨어지지 않는 것이 중요하다

절개가 완전하지 않은 상태에서 무리한 힘으로 flap reflection을 하게되면 조직이 찢어지고 bleeding이 많이 되므로 시술이 어려워진다.

절개를 하고나서 그 중간에 explorer으로 뼈를 터치하면서 골막이 잘 절개됬는지 확인하기도 하고 orban knife를 가지고 치간부위나 치아 인접한 부위를 잘 끊어내서 flap이 과도한 힘을 주지 않고 열려 지게 해야 한다.

Orban knife=interdental knife

Flap reflection의 양은 수평 절개와 수직 절개의 양에 의해서 결정된다.
그리고 여기에서 더 연장하는 것은 감장 절개와 부분 판막 절개에 의해서이다.

Tagging suture
(Flap의 reflection은 협측은 buccal mucosa에 suture하고 설측 판막은 hemastat로 tagging해서 수술중 시야를 좋게 하고 어시스트의 손을 자유롭게 해줄 수 있다.)

골이식등을 염두에 둔다면 협측의 수직 절개를 크게 가져가게 되고 수평적으로 여는 범위도 넓어진다. 반면에 임플란트만 식립하고자 한다면 수직 절개는 MGJ까지만 진행해서 봉합의 필요성을 줄여 주는 것이 좋다고 본다.
발치와가 다 아물지 않은 상태에서 flap reflection은 협측 판막을 미리 열고서 페리오스텔 엘리베이터의 오목한 부위로 발치와의 가장 깊은 부위로 들어가서 바닥을 긇으면서 들어올리는 동작으로 끌어 올릴 수 있다. 이때의 granulation tissue도 판막을 덮는데 유용하게 사용되므로 과도하게 손상시키거나 잘라내서 혈류 공급이 안되는 일이 없도록 주의한다.
이 조직은 설측 판막의 한 부위와 적당히 연결되면 적당한 혈류 공급에 의해서 정상적인 판막의 기능을 할 수 있다.
뼈 이식을 고려하지 않는 경우 설측 판막은 많이 열어줄 필요가 없으나 GBR하는 경우 페리오스틸 엘리베이터를 넣어서 설측 안쪽을 충분히 느슨하게 만들어 준다. 그래야만 나중에 멤브레인을 집어 넣기가 유리해진다. 멤브레인의 고정을 bone tag나 suture에 의해서 얻을 수 있으나 이보다는 우선 설측으로 깊숙히 넣어주므로써 그 다음 뼈를 넣는 조작을 쉽게 할 수 있다. 멤브레인은 가능하면 설측으로 깊숙이 밀어 넣어서 안정되도록 해야 하며 그러면 뼈 채우기가 유리하다.
Flap reflrecton의 정도와 양은 항상 어떤 시술을 할 것인지와 관련되어 있습니다.
상악 전치부 시술에서 flap의 양은,중간으로 접근하면서 뼈가 좁아지는 것에 착안해서 fenestration을 만드는 느낌이면 full thickness로 열어준다. 반면에 그런 느낌이 없다면 GBR이 필요로 되는 부위만 열어주고 해 줄 수도 있다. 상악전치부와 4번부위에 흔히 fenestration이 발생할 수 있다는 것을 이해하고 있어야한다.
상악 부위에서 flap을 reflection하기 어려운 경우는 특히 오버 덴처를 하기위해서 진행하는 경우 발치한 부위의 뼈가 소실되면서 이 부위가 단단한 잇몸으로 채워져서 도무지 무슨 잇몸이 이렇게 단단한가 싶을 정도로 강한 경우가 있다.. 이런경우 절개도 어렵지만 flap reflection은 더욱이 어렵고 당연히 어씨스트도 힘들게 해야 하고 임플란트 시술 시간도 상당히 길어질 수 있다. 이러한 경우일수록 철저한 절개가 이루어진다.
어떤 때는 판막을 열다가 힘 다 뺄 수도 있다.

한가지 중요한 점은 힘들것이라는 것을 알고 수술을 임하면 수술이 덜 어렵게 느껴지지만 쉽게 열릴 줄 알다가 안 열리면 식은 땀이 날 수 있다.

이런 경우에도 기본으로 돌아가서 왼손으로는 tissue forcep으로 조직을 잡고, 오른손으로는 blade로 조심스럽게 sharp dissection을 하게 되면 조금씩 flap이 열리게 되는데 이러한 과정을 차분히 해나가야 한다. 절대로 서두르지 않는다는 마음 가짐으로 해야 한다.

하악에서는 knife edge의 경우 연조직을 찢기 쉽고, 약해진 조직은 골이식후 괴사되어서 판막이 열리는 일이 생기게 된다. 더구나 감장 절개 등은 더욱 판막을 약하게 만들게 되므로 GBR의 성공을 어렵게 한다.
상악 중절치 시술에서는 특히 조심스러운 접근이 필요하고 반드시 미니 SG를 써 준다..

각화치은의 위치에서 절개와 비각화치은에서의 절개는 결과가 다른 면을 갖
는다. 사실 각화 치은에서는 불완전한 절개가 이루어지더라도 판막이 찢
어지면서 bleeding이 많이 되지는 않지만 비각화치은에서는 불완전한 절개
가 이루어지는 경우 bleeding이 많이 된다. 앏은 치조 점막에서는 더군다
나 절개를 할 때 유동성이 많아서 정확한 절개가 되지 않으므로 bleeding의
가능성이 증가한다.

REFLECTION의 난이도

발치와가 충분히 아물어 있다면 뼈가 규칙적이고 convex한 형태가 되겠지
만 발치와가 충분히 아물지 않은 경우 뼈의 형태가 불규칙적이고 concave한
형태를 갖는다.
발치와가 잘 아물지 않아서 뼈가 불규칙한 sharp ridge인 경우 판막의 절개
와 reflection이 어렵다.
Sharp한 ridge의 경우 판막은 유동적이며 안의 페리오스테움 역시 끈끈하고
붙어있는 느낌을 주어 절개와 봉합이 여간 어렵지 않다. 정밀한 절개와
reflection이 필요하다. Bleeding을 만들지 않고 날카롭게 절개와 reflection
을 한다면 어느 정도 이상의 수술 능력을 갖고 있는 것이다.
안에서 바깥으로 일정하게 밀어낼 수 있는 경우는 reflection이 쉬운 경우이
고 많은 경우에서 어느 범위를 넘으면 툭 하고 끊어지듯 진행하게 된다.
tip
MOLT9PERIOSTEAL ELEVATOR을 CONVEX한 부분으로 밀다가 잘 안되면 CONCAVE한 면을 갖다 대면서 밑으로 파고들면서 올려주는 느낌으로 행해준다. 먼저 P24G PERIOSTEAL ELEVATOR을 가지고서 조심스럽게 진행할 수도 있다.
판막의 두께가 두꺼울수록 젖히기 어렵다. 그래서 잘 젖혀지지 않으면
tip
BLADE15,P24G,MOLT9의 순으로 하되 날카로운 것으로 먼저하고 같은 기
구에서는 CONVEX와 concave 중에서는 CONVEX한 것을 먼저 한다..

불규칙한 뼈을 싸고 있는 판막 역시 불규칙하다. 그리고 치유 과정에서 뼈는
얇아지고 대신 판막은 단단하고 두꺼워진다. 그러므로 블레이드가 들어가서
절개를 할 때의 느낌은 마치 뼈와 연조직의 중간 정도를 통과하는 느낌이
들기고 한다. 그리고 대단히 강하게 뼈와 붙어 있어서 reflection 역시 매우
어렵다.
그러므로 BLADE가 깊이 들어가면 이 곳의 판막은 두껍고 젖히기 어렵다.
그래서 좀더 확실한 절개와 FLAP REFLECTION이 필요하다.



유동성이 어느 정도인가

하악8번 사랑니를 빼기위해서 판막을 협측으로 당기면서 절개하면 당기지
않을때에 비해서 DB ANGLE에서 45도 각도로 그은 절개선의 위치가 많이
변해있는 것을 본다. 또 유동성이 있는 조직에서의 절개는 어느 정도 당겨주
면서 해주는 것이 유리하다. 술자는 미러로 가볍게 눌러 당기면서 절개를
해주는 것이 유리하지만 손가락으로 가볍게 누르는 것도 좋다. 거즈를 작게
말아서 눌러주는 것도 좋다.

tip
구각을 당기거나 잇몸을 누를 때 반드시 미러를 사용할 필요는 없다. 손가락
은 부드럽고 더 섬세한 기구이다.

수평 절개는 어씨스트의 도움이 크게 필요하지 않지만 수직 절개는 어씨스
트의 도움이 필요하다.
tip
수직 절개하는 경우 어씨스트는 술자가 수직 절개하려는 연장선에 미러를
당기는 요령이 필요하다.

어시스트의 미러는 술자에게 독이 되기도 하고 술자에게 약이 되기도 한다.

GBR에서 KEY SUTURE가 이루어지기 이전에 미러를 강하게 당겨서 멤브레
인과 뼈가 나오는 재앙을 피하려면 어씨스턴트가 미러를 조심스럽게 당겨서
술자의 SUTURE를 도와주는 필요가 있다.

접근이 용이한가 아닌가

12번 BLADE의 사용은 결국 치아의 인접면까지 정확하게 절개하지 못하는
문제를 해결하려는 필요에서 사용된다.

근육을 포함하는가 아닌가
근육을 포함하는 경우 상당히 많은 BLEEDING과 부종의 가능성을 갖고 있
다. 근육을 절단함으로써 생기는 BLLEDING과 부종의 가능성을 줄이기
위해서 MGH까지는 full thickness FLAP으로 젖히고 그 하방에서는 Patrial
thickness flap으로 젖혀줌으로써 근육의 절단으로 인한 부종과 bleeding을
줄여 줄 수 있다. 그러나 이것보다는 전술 한바와 같이 설측 판막을 충분히
연장 절개해서 거상함으로써 협측 판막의 신장을 적게 할 수 있는 방법이
더 바람직하다는 것을 염두에 두어야 한다..

절개를 해서 판막을 형성할 때의 목적은
충분한 시야확보 그리고 최소한의 손상 이라는 두마리 토끼를 잡아야 합니
다.
수술 초심자일수록 최소한의 손상이라는 목적에 골몰한 나머지 지나치게 작
은 부위를 열고하다가 시야 확보가 안되어 수술 시간을 길게 만들어서 오히
려 창상을 많이 주는 결과를 낳기도 한다.
그렇지만 불필요하게 판막을 많이 열 필요도 없다. 극단적인 한 예가
flaplees surgery 이다.