서울순치과 이호정 임플란트를 위한 절개와 봉합이야기 봉합 제1장 봉합suture= 결자해지

1장. 봉합suture=結者解支
다 아는 바와 같이 열었으니 닫아 주는 것이다. 시작한 일에 대한 마무리라고 할 수 있고 일을 벌여 놓았으니 정리해서 마무리하는 결자해지의 의미를 가지고 있다.

1.SUTURE의 목적
임플란트에서 사용되는 봉합의 핵심적 목적은 임플란트와 뼈를 보호할 수 있는 생물학적 폭경을 가진 수술 판막의 연결을 만들어 주는 것이다.
Suture 봉합=절단면의 적절한 연결의 조합
절개가 절단면을 날카롭고 명확하게 하는 작업+판막의 양을 조절하는 작업이라면 봉합은 절단면과 절단면의 적절한 연결의 조합이라고 볼 수 있다.

창상을 적당한 힘으로 정확하게 닫아주면,피도 멎게 되고,상처 부위도 잘 낫고,뼈가 노출되는 것을 막아 주어 뼈를 잘 만들게 하고 잇몸을 적당한 위치에 위치시켜서 모양도 만들고 잘 기능하게 하는 것이다.
치과 서적에서 설명하고 있는 이야기 들은 다음과 같다.
⑴ 수술 판막을 정확하게 접합시키는 것에 의해서 지혈이 되고,
⑵ 치유될 수술 부위 범위를 최소화하여 환자의 안정을 이루고
⑶ 수술의 주 대상인 뼈와 임플란트를 보호하게 되며
⑷ 이를 통해서 임플란트와 뼈가 잘 골유착이 될 수 있는 조건을 형성하고 장기적인 예후를 보장할 수 있는 충분한 양의 뼈와 건강한 잇몸의 형성을 유도하는 것이다.
만약 위에서 설명한 판막의 적절한 연결 조합이 이루어지지 않는다면 다음과 같은 문제가 발생한다.
⑴ 뼈를 보호할 수 있는 생물학적 폭경의 형성이 이루어지지 않으면 그 안의 뼈가 상당히 소실되면서 뼈 위로 잇몸이 늦게 형성된다. 이렇게 지연된 생물학적 폭경의 형성으로 뼈와 임플란트가 보호되지 않아서 뼈가 상실되게 되며 secondary union에 의한 치유가 일어난다.
불충분한 지혈로 인하여 혈액과 체액이 수술 판막의 아래에 축적되고 내부의 골과 수술 판막이 분리되어 상처치유가 지연될 수 있다. 이것은 일차의도(primary intention)보다는 이차의도(secondary intention)에 의한 치유가 일어나는 경우이며 수술 판막의 적절한 접합이 이루어지지 않음으로써 생물학적 폭경의 부재로 인한 치조골의 노출과 심각한 뼈 손실 등의 문제에 직면하게 된다.

⑵이것은 수술 의도와 달리 상당량의 골소실을 가져와서 임플란트를 식립한 경우에는 상부 thread가 상당히 노출되는 현상을 갖게 되며 임플란트의 예후에도 절대로 불리한 문제를 야기시킨다.
⑶만약에 임플란트을 심지 않았더라도 처음에 계획한 양의 뼈를 만들지 하여서 나중에 임플란트 식립시에 필요한 충분한 양의 뼈가 만들어지지 않아서 오래 쓸 수 있는 예지성 있는 임플란트를 만들기가 힘들어진다.

2. 절개면을 그을 때 염두에 두어야 할 첫번째는 절개면을 중심으로 다시 봉합해야 한다는 사실이다.
다음과 같은 것을 염두에 두어야 한다.
⑴절개선이 봉합 가능한가,
⑵봉합사는 어떤 것을 써야하나, 실크,나일론 ,4-0,5-0,
⑶니들 홀더,카스트로비에조 어떤 needle holder를 쓸지를 생각한다.
⑷Interrupted direct loop suture만 사용할지 아니면 matress suture를 병행할지에 대한 생각을 한다.
⑸절개하면 반드시 봉합해야 하는가?
⑹임플란트 수술을 one stage로 진행하여 Healing abutment를 사용하는 경우 판막이 남으므로 굳이 봉합을 하지 않아도 된다고 느껴질 때도 있다. 이런 경우의 봉합은 조금 간단히 한 두 번 묶어 주는 정도로 하지만 봉합하지 않아도 되는 경우도 있다고 본다.
뼈가 충분히 있는 간단한 수술의 경우 봉합은 간단하다. 설혹 봉합이 잘 되
지 않더라도 나중에 잇몸이 잘 아물어 있고 뼈와 임플란트는 온전히 보존
된다. 그러나 뼈가 충분하지 않아서 볼륨을 많이 늘려야 하는 수술은 봉합을
잘 하기가 어렵다. 뼈의 양이 늘어난 만큼 충분한 양의 판막의 증가를 얻어
야하는 경우 봉합과 절개는 상당히 어렵다. 더구나 절개면이 매끄럽지 못하
면 판막과 판막의 기계적 결합과 화학적 결합 모두 어려움이 있다.
이런 경우 봉합의 결과는 판막의 연결 부위가 깊이 패인 형태를 나타내면
서 그 안의 임플란트와 뼈이식부위가 노출되는 것이다. 골소실의 양도 많으
므로 절반은 실패한 것이다. 연조직은 뼈를 보호하거나 때로는 만들어내는
보호막이므로 연조직이 열린다는 것은 뼈가 보호되지 않는 것이고 뼈가
보호되지 않으면 염증이 생기게 되는 것이다. 있는 뼈도 염증으로 나빠지므
로 더군다나 새로 만드는 뼈라면 잘 생성될 수 없는 것은 당연하다.

그러므로 어려운 수술에서는 명확하고 날카로운 절개면을 얻지 못하면 안
된다.
blade에 의해서 만들어진 절개면은 bladed의 날카로움을 그대로 재현해야
한다. 그래서 절개에서 다룬 다음과 같은 것이 이루어져 있어야 한다.
3.봉합의 전제 조건=절개가 정확히 이루어져 있어야 한다.
⑴절개면은 blade의 거울이다.
⑵ Blade의 날카로움을 닮고 있어야 한다
⑶ Blade가 지나간 자리는 반드시 blade의 면과 동일한 절개면이 형성되어야 한다.
⑷ 봉합시 협측 판막과 설측 판막이 blade의 면과 같이 정확하게 만
나면서 기계적은 결합과 화학적인 결합이 이루어진다.
⑸ 절개선과 절개의 양이 적절해야 봉합이 가능하다.
.
4.COMPLICATION을 만들지 않는 봉합의 TIP
⑴봉합시 협 설의 판막이 everttng되도록 해야 한다.
문제는 이와 반대로 되기가 더 쉽다는 것이다. 쉽게 하는 실수 중의 하나는
판막이 안으로 말려 들어가서 절개면끼리 만나는 것이 아니라epithelium의바깥면 끼리 만나는 것으로 이런 경우 협측 판막과 설측 판막이 생물학적으로 하나가 되지 못하게 된다
이렇게 형성된 봉합은 기계적 봉합에 불과하고 화학적으로 하나의 판막이 되지 않으므로 시간이 지나면서 벌어지게 된다. 즉 connective tissue의 공급이 없는 epithlium끼리의 연결은 화학적 결합을 가져오지 못해서 벌어진다.
나중에 판막이 하나가 되는 것은 secondary healing에 의한 것으로 그 대가
는 참담해서 상당히 많은 양의 뼈가 소실되고 임플란트가 식립된 경우 임플
란트의 상부가 노출된 상태가 되므로 고정이 나와서 설혹 survival하더라도
sucess라고 볼 수 없다. 방사선 사진을 찍어 보면 불안하고 부끄러운 기분을 지울 수 없는 결과가 나오기도 한다.
⑵ 또 하나의 잘못된 봉합의 하나는 한쪽은 flap을 젖히고 한쪽은 안으로 말려들어서 열고 한쪽은 열지 않아서 한쪽 판막이 다른 한쪽 판막을 타고 올라간 듯한 봉합인데 결과는 좋지 않다. Epithelium과 connective tissue와의 결합으로 이 경우도 화학적 결합이 생기지 않고 secondary healing이 되는 것으로 좋지 않다.
⑶봉합이 잘못 되었다고 인지된다면 힘들어도 처음부터 다시 한다는 각오로 suture를 제거하고 심지어 그 안의 내용물도 제거한 후 다시 하는 sutue하는 것이 낫다. 앞으로 가는 것이 중요한 것이 아니라 한 과정을 정확히 하고 앞으로 가야 한다는 것이다.
만약에 열심히 감장절개해서 EPITHELIUM끼리 마주하게 봉합을 했다면 죽쑤어서 개 줬다는게 맞지 않을까? 이런 실수를 하지 않기 위해서 판막을 빠깥으로 젖혀둔 후 봉합하는 습관을 갖는 것이 좋다.

everting되게 봉합한다는 의미는 사실은 협측 판막과 설측 판막이 남아있고 남아 있는 양이 겹치면서 everting된다는 것이다.
이것은 절단면을 넓게 하여 BLOOD SUPPLY가 잘되도록 하는 것과 다름아니다.
잘못된 길을 너무 멀리 가고 돌아오기에는 길이 너무 험난하고 길다. 그 고통을 이해하면 지금의 고통이 작게 느껴진다. 힘들어도 다시 한다. 이런 과정을 통해서 수술의 내공이 길러진다.

⑷COMPLICATION을 만들지 않기 위해서 반드시 기억할 것
①감장 절개가 제대로 되고 절단면끼리 정확하게 만나면서 혈류 공급이 원할하면 판막은 벌어지지 않는다.
②판막이 말리면서 epithelium표피끼리 만나면 반드시 벌어진다.
③한쪽 판막이 다른쪽 판막을 올라타도 판막이 벌어진다.

5.봉합의 기본적인 TIP
⑴ 움직이는 판막에서, 덜 움직이는 판막으로
⑵ 협설로 일정한 거리에서 들어가고 나와야 한다.
⑶ 판막을 처음 통과할 때는 직각으로으로 바늘이 들어가도록
⑷ 판막을 통과하면서 needle의 curvature방향과 같은 진행
⑸ swage로부터 1/3떨어진 곳을 잡는다
⑹ 조직 통과시 과도하게 힘을 주지 않는다
⑺ suture의 위치는 절개선으로부터 최소한 2-3mm떨어져 한다.
⑻ suture후 tissue blanching이 있으면 stitch out하고 다시 suture
⑼ 뼈와 닿으면서 바늘의 끝이 휘거나 손상되면 새것으로 바꾼다.뼈와 닿지않도록 노력한다.
⑽ 가장 중요한 부위부터 봉합을 개시한다.
⑾ 봉합바늘의 파지 위치는 절반 또는 여기에서 약간 넘어간 정도가 추천되며 잘 되지 않으면 좀 가까이 잡아준다

SUTURE
NEEDLE TIP이 조직을 수직으로 향하게
PUSH DOWN FIRST
CURVE FORWARD
USE CARE WHEN RESETING THE NEEDLE
DOUBLE WRAP on THE FIRST TIE
SNUG,BUT GENTLE TRACTION
EACH TIE STARTS WITH THE DRIVER IN THE MIDDLE
HOLD THE LINE WITH THE NEEDLE IN YOUR HAND
PULL THE DRIVER AWAY FROM IT
REVERSE SUTURE

DO NOT GRAB THE TIP OF NEEDLE

6. 봉합의 난이도
⑴봉합의 난이도는 부피와 관계되어 있다.

①부피가 줄면 쉽다
②부피가 늘면 어렵다
③발치하면 부피가 준다. 봉합이 쉽다
④임플란트를 심으면 부피가 는다. 봉합이 약간 어렵다
⑤임플란트를 깊이 심으면 부피의 변화가 적다. 봉합이 쉬워진다
⑥임플란트를 얕게 심으면 부피의 변화가 크다. 봉합이 어려워진다.
⑦Self contained defect에 뼈를 넣으면 부피의 변화가 적다 봉합이 쉽다.
⑧Non contained defect에 뼈를 넣으면(쌓으면) 부피가 커진다 봉합이 어렵다 KNIFE EDGE에서의 봉합은 어렵다.
⑨멤브레인까지 넣으면 더 부피가 커진다 봉합이 더 어렵다
⑩상악동에 뼈를 넣는다면(self contained defect) 부피의 변화가 적다 봉합이 쉽다.
⑵봉합시에 생기는 의문들 Q&A

⑴반드시 틈 하나 없이 잘 막아야만 하는지
GBR의 경우 특히 비흡수성 멤브레인을 사용한 경우
기본적으로는 봉합된 상태는 틈이 없이 잘 막아진 것이 옳다.
하야시 선생의 방법을 쓴다면 좀더 임플란트를 깊게 심는 것을 택해야한다
수술을 한 후 피가 나고 다음날 dressing을 할 때 보면 잇몸이 부어 있는 것을 보게 된다. 부은 잇몸은 부피가 커져 있는 것으므로 처음 봉합할 때 설혹 약간의 틈( 1미리 정도)이 있는 것은 부은 잇몸과 피딱지로 인해서 충분히 닫혀있게 된다.
그러므로 멤브레인을 사용하지 않는 정도의 수술에서 너무나 열심히 닫아주려고 노력할 필요는 없다.
그러나 멤브레인을 사용하고 판막을 닫는 경우는 잘 닫아주여야 한다. 흡수성 멤브레인은 산성 환경에 노출되면 급격히 녹게 되고 흡수성이 아닌경우는 노출에 의해서 심한 염증이 생길 수 있습니다. 그러므로 멤브레인을 사용하는 경우는 잘 닫는 것을 기본으로 한다.

그래서 감장 절개도 사용하고 수직 절개도 하고 palatal advance flap도 쓰고 열심히 해서 수단과 방법을 가리지 않고 닫아 주는 게 좋다. 물론 좀 노출되어도 좋다는 cytoplast,테프젠 같은 멤브레인도 있다..
최근에는 PRF/CGF 등에 의해서 잇몸의 치유를 빠르게 하고 멤브레인의 역할을 어느 정도 하게 되는 방법을 쓰기도 한다.(뼈만들기 에서 다룰 예정)

그리고 tension free한 정도의 봉합이란 사용하는 나일론이 당겨서 끊어지지 않는 정도이면 되지 않을까 하지만 그보다 중요한 기준은 봉합 전 판막을 당겼을 때 두 개의 판막이 치아 하나 정도를 더 덮을 수 있는 정도의 판막의 증가를 가져야 한다는 것이다. 봉합 후에는 지나치게 당겨온 느낌이 있거나 허옇게 판막이 보이는 허혈 현상이 없어야 한다..

⑵틈이 있다면 어떤 경우엔 괜찮고 어떤 경우에는 안 되는지
이런 술식이 가능할까?
처음에는 부족한 판막을 보충하기 위새서 지름이 큰 Healing을 단다.
약 2주후 중간을 단다
최종적으로 작은 것으로 바꾼다.
이러한 것은 healing potential이 강할 때 충분히 가능하다.
잇몸은 하루에 얼마만큼 자라는가?
발치와의 경우 0.5MM/DAY의 속도로 GINGIVA가 자란다.
수직 절개 서양인 보다 동양인에서 뼈의 상실이 크다

⑶tension free하게 하라고 하는데 도대체 어느 정도 힘인건지
어떤 시술자는 5-0 나일론이 당겨서 끊어지지 않는 정도라고 하기도 하고,어
떤 시술자는 교합면을 1cm이상 중복되게 판막이 겹쳐지는 것을 판단의 근거
로 한다. 다시 말해서 봉합 전 판막을 당겨 보았을 때 두 개의 판막이 어느 정도 중복되는 정도의 여유(치아 하나 정도의 폭)를 가지게 하는 것이 중요하다.
또 봉합 후 조직이 허옇게 보이는 허혈 현상이 없어야 한다.


⑷잘 닫기 위해서 감장 절개하고 수직절개하고 잇몸 갖다가 붙이고 어느 땐 돌리고 끌어당기고 과연 이런 과정이 잇몸에 유익한 것인지?
상당히 technique sensitive하므로 시술자의 경험과 많이 관련되어 있고,어려운 술식 이라는 것은 숙련된 사람도 실패할 수 있는 가능성이 높아진다고 본다. 어려운 수술일수록 blood supply가 중요한데 치과의사의 능력 뿐 아니라 환자의 내재적인 치유 능력의 차이도 크다.

⑸일본의 치과 의사 하야시는 열지도 말고 닫지도 말라던데 이것은 기존의 개념과 배치되는 것인지
아니다.
원래의 뼈가 있던 자리에 뼈가 생길 수 있는 조건을 만들어 주면 결국은 뼈가 생길 수 있다는 것으로(기조골) GBR이나 하야시 선생의 방법이나 결국 공간의 확보와 그 공간으로의 BLOOD SUPPLY의 문제가 해결되는 것을 핵심으로 한다고 할 수 있다. 즉 기존 GBR의 개념에서 PRIMARY CLOSURE가 중요하기는 하나 반드시 해야만 하는 핵심은 아니라는 것이다.

기존의 GBR개념은 뼈가 생길 수 공간을 판막으로 tension free한 판막으로 닫아주는 것이고,반면에 하야시 방법은 무리하게 판막으로 막지 않고 대신 임플란트를 2-5미리 정도 깊게 심는 방법을 사용하는 것이다. 깊게 심은 임플란트의 상방에는 처음에는 판막이 막고 있지 않으나 나중에는 덮여져서 발치와의 치유와 같은 자연스러운 primary closure가 이루어진다는 개념으로 이해하면 된다.
어느 것이든 결국 뼈가 생길 수 있는 공간의 확보 방법의 차이는 있으나 blood supply를 충분히 얻어야 성공한다는 점에서 대동소이하다고 보여진다.즉 뼈가 생길 수 있는 공간의 형성과 BLOOD SUPPLY가 주어진다면 뼈는 만들어진다. 여기에서 공간의 형성은 첫째로 공간이 무너지지 않으면서 둘째로 연조직이 뼈보다 먼저 생기는 조건을 배제시키는 것이다.
그래서 DR.HAYASHI는 발치즉시식립과 베타TCP에 의한 공간형성,개발한 버에 의한 철저한 연조직의 제거를 방법,임플란트를 약 2-3mm이상 깊게 심는 방법을 사용하였다.
Dr.HAYASHI의 발치 즉시 식립
일본의 하야시는 수술시 열지도 닫지도 말라고 했다.

이 수술법은 발치 즉시 식립에서 사용되므로 잇몸은 발치와를 통해서 열려져 있는 것인데 원래의 뼈의 형태 안에 임플란트를 식립하고 베타 tcp를 넣어 주는 것이다. 발치와 안의 granulomatous tissue를 잘 제거하여 뼈가 만들어 질수 있는 공간을 만드는 것이 이 수술의 핵심이라고 하며 이는 발치와가 어떻게 아무는가 다시 말해서 꼭 봉합을 해야만 아무는 게 아니라는 치과의사들의 평범한 임상 경험을 토대로 하고 있다.
절개를 하지 않고 발치를 하면 발치와는 SUTURE를 하지 않아도 아문다는 평범한 경험에 토대를 두고 있다.

봉합하여 닫아주지 않고 단지 collatape으로 막아준다. 여기에서 간과하지 말 것은 임플란트의 식립 깊이는 통상의 경우 보다 2MM이상 깊게 식립한다. 어떤 경우에든 봉합하여 닫아주어야만 한다는 것에 대해서 새로운 시각으로 볼 필요가 있다. 어느 때는 좀 대강 봉합하는 것이 오히려 결과가 낫다고 생각하는데 결국 BLOOD SUPPLY와 관련되어 있다.
지나치게 당겨온 봉합의 경우 오히려 blood supply가 현저히 줄어든다는 것을 이해해야 한다.

GBR에서 감장 절개하고 봉합하고 열심히 했는데 나중에 보면 판막은 벌어지고 안에 멤브레인이나 뼈가 노출되고 임플란트가 노출되는 것을 보면서 결국 blood supply가 되지 않는 GBR은 결국 무의미하다는 것을 의미한다.

그러나 Dr.Hayashi의 방법은 발치한 후 시간이 흐른 위축된 뼈에서의 방법을 제시하지 못하는 한계를 갖고 있다. 그야말로 발치 즉시에만 통용되는 방법이면서 장점과 한계성을 갖는다. FULL HA COATIN된 SPLINE implant를 써야 하는가는 필자도 알지 못한다.

⑹꿰맨다고 꿰맸는데 왜 벌어져서 치과 의사 당황하게 하는지

EVERTING에 의한 절단면끼리의 연결의 실패가 가장 큰 원인이다.
그 외의 BLOOD SUPPLY의 문제는
①적절하지 못한 FLAP의 HANDLING-
②매끄러운 절단면을 얻지 못한 경우
③감장 절개 등이 거칠게 된경우
④heavy smoker
⑤당뇨 등의 전신 질환
등이 있다.


⑺ 대충 닫아놨는데 잘 아무는 것은 환자가 잘 낫는 것인지 아니면 조건이 그런 건지 아니면 치과 의사가 내공이 싸여서 그런 건지 혼동스럽다.
잘 낫는 조건의 환자를 만나는 것도 매우 중요하다.
다음과 같은 환자의 경우 치유가 잘 되지 않는다
흡연가
당뇨 환자
치주 질환이 심한 환자


⑻멤브레인과 뼈를 넣다가 노출된다면 차라리 멤브레인을 빼는게 나을지
비흡수성의 멤브레인은 빼야 한다. 흡수성이나 비흡수성이라하더라도 open membrane technique 에 쓰는 멤브레인은 경우에 따라서 다르다고 본다.
⑿ 멤브레인이 노출된다면 어떤 것은 괜찮고 어떤 것은 치명타가 될지
Gore tex membrane은 빼낸다. 흡수성은 ok이나 비흡수성은 제거해야 한다.
Cytoplast와 같이 open membrane technique으로 사용할 수 있는 것도 있다.
자세한 내용은 뼈와 멤브레인에서 다룰 예정
⑽어떤 뼈가 좋을지
Bio oss/puros 좋다
Inteross ok
자세한 내용은 뼈와 멤브레인에서 다룰 예정이다

⑾어떤 경우에 4-0를 쓰고 어떤 경우에 5-0를 쓰는지
나일론을 주로 쓰는데 silk를 써도 될까,흡수성을 쓰는 경우는
전치부의 심미적인 지역에서는 5-0가 유리하다. 또 잇몸이 얇고 약한 경우에도 유리하다. 구치부의 어느 정도 건강한 잇몸이라며 4-0가 적당하다. 그러나 수직 절개의 경우 대부분 잇몸이 얇고 tearing되기 쉬우므로 5-0를 써준다.
비흡수성 멤브레인을 사용한 경우 흡수성 nylon유리
환자의 management차원에서 s/o하러오지 못할 환자는 흡수성 봉합사를 사용한다

⑿니들 홀더는 어떤 것을 쓰면 될까,잡는 방법은
2장에서 다룬다.

⒀봉합 방법 여러 가지인데 어떤 차이가 있는지
뭘 언제 써야하는지 늘 쓰는 interrupted suture만 써도 되는지
GBR하는 경우 MATRESS SUTURE에 의해서 골이식재와 멤브레인의 안정을 도모하면서 INTERRUPTTED SUTURE로 마무리 할 수 있는 조건을 만들어 준다. 봉합의 마무리는 대개 INTERRUTTED SUTURE이다. 3장에서 좀더 심도있게 다룬다.

⒁수술 시간에서 봉합이 차지하는 시간은 어느 정도 비율일지
수술 시간의 1/3을 넘을 수 있다.그래서 수술 시간의 단축을 위해서 봉합의 연습을 열심히 해야한다. INTERRUPED SUTURE만으로는 시간이 촉박할 수 있으므로 CONTINUOUS SUTURE를 사용하며 이것은 3장의 다양한 봉합 방법에서 다룬다.

⒂얼마나 지나서 stitch out할까
발치한 후 봉합한 경우는 다음날 풀기도 한다. 어차피 발치와의 엄청난 Healing potential을 믿기 때문이다. 또 하나는 부피가 줄므로 봉합이 쉽기때문이다..
봉합이 쉬운 것은 7일이내 GBR 후에는 2주정도지나서 하면 tension free하게 해주는 것이 중요하다.
(16)임플란트2차수술시 발생하는 Healing abutment사이에 뼈가 노출되는 것은 어떻게 처리하는가?
그냥 suture만 할까 아니면 Palacci′s technique을 사용할까
Palacci′s technique을 사용하는 전제 조건은 무엇인가
상악에서 많이 사용할까 하악에서 많이 사용할까
Attached gingiva가 충분한 경우
한계는 무엇인가
(17)항상 전방부위의 수직절개 부위을 먼저 봉합하고 나중에 pedicle flap을 봉합하는 이유는 무엇인가
움직이기 이전의 위치에서 봉합사가 통과하고 이를 이용해서 pedicle flap을 돌린다
5-0를 사용하는 것이 유리하다

사실 이것은 환자 개개인의 상황과 술자의 성향과 지식 경험 여러 가지에 의해서 판단을 하게 된다. 봅니다. 대체로 이런 경우 이렇게 하는게 옳다고 규정지어지는 경우도 있다고 본다.




7장. suture후의 COMPLICATION CASE
⑴필자는 두 가지의 난감한 CASE를 만났었다.

① 하나는 수술후 판막이 깊은 골짜기처럼 움푹 들어가면서 일부분에서는 임플란트가 노출되어 있었고
② 다른 한경우는 협측 판막과 설측 판막을 연결한 봉합사가 어떤 이유인지 모두 협측으로 가서 붙어 있었다.

이 두가지 모두 하악에서 발생한 경우이고 잇몸이 몹시 얇고 뼈는 KNIFE EDGE의 경우였다.

①의 경우는 혐측 판막과 설측 판막을 연결할 때 판막이 안으로 말려들어가면서 CT끼리 만나는 것이 아니라 epithelium끼리 만난 것이다. 그러므로 두 조직이 당연히 융합되지 못하고 웅덩이처럼 벌이지다가 임플란트가 노출된 것이다.
두 판막은 everting하게 만나야 한다는 기본적인 원리를 위반한 결과였다
그리고 mattress suture를 보완적으로 써주어야 한다.
물론 이것외에도 BLOOD SUPPLY가 잘되지 않는 부적절한 절개에도 문제가 있을 수 있고 환자의 전신적인 회복 능력과도 관련되어 있었다고 생각한다
②의 경우는 잇몸 조직이 너무 얇고 약해서 혈류 공급이 잘 이루어지지 않으면서 조직의 괴사가 일어나면서 가장 약한 부위가 뚫어지면서 생긴 것으로 보인다. 또 하나는 봉합할 때 두 판막의 edge와의 거리가 1-2MM밖에 되지 않는 경우에도 멤브레인은 온데간데 없다.
이 경우에는 임플란트를 약간 더 깊이 식립하거나아니면 좀더 짧은 임플란트를 사용하여서 뼈와 멤브레인의 양이 늘어난 판막을 감당할 수 있을 정도로 mattress suture를 잘 사용해 주어야 했다고 본다..
⑵SUTURE후의 COMPLICATION이 만들어 지는 이유
①꿰맨다고 꿰맸는데 잇몸이 벌어지는 것은 무엇 때문일까?

근본적으로는 뼈를 감당할 만한 blood supply가 부족해서이다. 판막이 자신이 소화할 수 있는 이상의 양의 뼈이식재와 멤브레인 등을 갖게 되면 결국은 이를 소화해내지 못하고 뱉어내게 되고 뱉어내는 공간만큼 판막은 벌어지는 것이다. 나중에 2차적인 치유에 의해서 판막이 붙어도 그 안에 뼈가 잘 생성되지 않거나 기대한 것의 일부만 생성된다.

잇몸의 하얘지도록 치두인대 마취를 하게 되면 순간적으로 blood supply가 안되어서 순간적으로 치수 괴사를 일으킬 수 있다고도 한다.(물론 나중에 회복 과정을 갖지만)
보철물이 지나치게 잇몸을 누르면 허혈 현상에 의해서 잇몸의 퇴축이 일어날 수 있다.
위의 것들이 모두 BLOOD SUPPLY가 부족해서 생기는 것들이며 봉합을 할 때도 BLOOOD SUPPLY가 부족하지 않도록 주의 해야 한다.

②봉합을 하는 경우에 덮는 잇몸의 양이 모자라면 잘라진 두개의 판막을 억지로 당기게 되고 연결 부위가 자꾸 벌어지려는 힘이 작용하게 되므로 협측 판막의 혈류 공급이 설측 판막으로 이르지 못하고 설측 판막의 혈류 공급이 협측으로 이르지 못하므로 연결부위에서 심각한 허혈 현상이 일어난다
그러면 협측 판막과 설측 판막이 점점 조직이 아물면서 붙는 현상이 생기지 않고 오히려 점점 벌어지는 현상이 생기게 된다. 그러면 불행히도 안에 있는 내용물들이 점점 노출이 되면서 보호가 되지 않게 되므로 염증이 생기고 녹게 되는 것이다.


⑶COMPLICATION에 대한 대책
실패한 것으로 보고 임플란트를 발거하고 새로 임플란트 계획을 세워야 하는가 아니면 2차 수술을 통해서 이를 보충할 것인가 에 대한 고민을 할 수 있다
좀더 깊은 검토는 뼈 만들기에서 다루기로 한다. 2차 수술을 하는 경우는 실패라기 보다는 긍정적으로 절반의 성공이라고 보면서 접근하는 것이다. 그러나 상태가 더 나쁘면 임플란트는 제거 하는 것이 나은 경우가 많다. 2차수술로 들어가는 것이 아니고 GBR부터 시작하는 것인데 이런 부분에 대한 것은 임플란트의 뼈 만들기(GBR)에서 다시 다루기로 한다.

잇몸이 충분히 건강을 찾은 후 하게 되는 이차 수술 그리고 적어도 안의 뼈가 불규칙한 형태를 가지고 있지 않은 경우 수술은 비교적 첫 번째 수술에 비해서 쉽고 편안하다
뼈의 형태가 불규칙하지 않다면 어떤 장점이 있을까?
우선 절개가 쉽고 flap을 매끈하게 여는 것이 쉽다. 그러면 다루기가 쉽고 추가로 이식되는 재료를 잘 담을 수 있는 tension free한 flap closure가 가능하다.
더구나 뼈가 반이라도 만들어져 있다면 나머지 반만 만들어 보는 것이니 한번 했는데 더 한번 못하나 하는 생각으로 진행한다면 첫 번째 수술보다 부담이 적다고 생각한다. 부족한 부분의 뼈만 채우면 되니까 수술의 집중도도 높아진다. 단 임플란트는 제거하는 것이 낫다. 왜냐하면 처음부터 GBR하고 나중에 임플란트 식립하면서 또 추가로 GBR하는 방법에 비해 많이 불안전하기 때문이다.

① 우리는 브릿지 같은 것을 할 때 연결부위의 connector는 더 강하게 크게 만들어서 깨지지 않도록 해주는 것을 많이 본다.
마찬가지로 절개면에 의해서 나누어진 두 개의 판막도 연결부위가 어느 정도 중첩되어야만 blood supply가 잘 이루어지면서 연결되면서 아물게 되는 것이다. BRIDGE의 연결 부위를 강화시키는 것과 같은 원리로 연결 부위가 다른 부위보다 두텁고 튼튼해야만 BLOOD SUPPLY가 잘 된다.

그래서 봉합은 판막의 양이 충분하면서 장력이 없도록 everting되게 되어야만 하는 것이다.
②또 그 연결 부위는 매끄럽게 마치 절개한 칼날을 연상시키도록 되어야 한다.. 그리고 절개한 단면이 어느 정도의 두께를 가지고 있어서 충분한 BLOOD SUPPLY가 되어야 하고 3-4미리 이상의 절단면을 가지면 좋지 않을까 한다.따라서 너무 얇은 잇몸의 절개면 예컨대 1mm 정도의 절개면이라면 BLOOD SUPPLY 문제가 있어서 판막이 벌어질 수 있다

③ 또 정확한 봉합 즉 connective tissue가 잘 3-4미리이상 중첩되게 만날 수 있는 봉합이 되어야 하며 협 설 판막이 중복되면서 만날 수 있도록 수직 절개,감장 절개,cut back 등이 잘 이루어져야 한다. 항상 염두에 둘 것은 정확하고 예리한 절개가 이루어지면 봉합은 따라가게 되는 것이다.
④ 얇은 판막의 경우 잇몸이 말려들어가면서 봉합시 절단된 bleeding surface끼리 만나는 것이 아니라 epithelium의 바깥면끼리 만나는 경우가 있다. 그러면 나중에 판막이 깊은 웅덩이 패인 것처럼 되면서 임플란트가 노출되고 안의 멤브레인과 뼈가 노출될 수 있다. 그것을 방지하기 위해서 반드시 판막이 말려들어가지 않게 하는 것이 중요하다.

⑤ 여기에 horizontal mattress suture를 하게 되면 판막이 말려 들어가는 것을 비교적 용이하게 방지할 수 있다. 이러한 방법으로 행해지는 key suture는 다음의 interrupted suture를 용이하게 해 주어서 판막이 everting되면서 절단된 면끼리 넓게 만나는 따라서 혈류 공급이 원활하게 이루어지는 형태의 봉합이 이루어지게 한다..





봉합의 가장 중요한 기능은 변화된 환경에서도 원래의 상태대로 원활하게 혈류 공급이 이루어지도록 해주는 것이다. 혈류 공급이 원활하다는 것은 조직이 건강하게 살아 있다는 것을 의미한다.
수술 후에 조직이 건강하게 살아 있다는 것은 우리가 계획한 수술의 절반이 성공한 것이라고 이야기할 수 있다


⑥멤브레인과 뼈를 넣었는데 판막의 양이 모자라서 여유있게(학술적인 말로 tension free하게) 닫히지 않는다면 물론 감장 절개를 더해서 잘 덮히게 만드는 것이 중요하다. 그러나 문제는 그렇게 할 수 없는 상황 이미 늘릴만큼 늘린 상태이므로 더 이상 늘어나는 것이 불가능한 경우,이런 경우는 멤브레인의 사용이 어려워진다.

이런 경우 비교적 용이하게 생각해 볼 수 있는 것이 HEALING ABUTMENT의 사용과 PRF 또는 CGF의 사용이 고려될 수 있다.
안 덮히는 상태보다는 멤브레인을 빼는 것이 나을 것으로 보이고,임플란트와 뼈만 있는 상태라면 임플란트를 빼고 뼈만 남긴다. 뼈도 남는다면 남은 만큼의 뼈는 빼고 나중에 실력을 길러서 다시 도전한다는 기분으로 한다.
GBR은 내가 판막을 늘릴 수 있는 실력만큼 하는 것이다.

판막의 양이 적절한 줄 알고 판막을 덮었는데 멤브레인이 노출되면
멤브레인의 종류에 따라서 빼어주는 것도 차이가 있다.

⑦판막이 벌어지면
예를 들어 Gore Tex membrane(e PTFE의 일종)이라면 반드시 뺀다. 이 멤브레인은 가격이 비싸고 정확하게 시술될 때 완전하게 뼈를 재생하는 장점이 있다.그러나 노출되면 감염에 의해서 모든 것을 잃게 된다.
그러므로 망설이지 말고 뺀다.
노출된다면 비흡수성 멤브레인중에서는 PTFE 멤브레인인 TefGen과 Cytoplast(Ace)가 유리합니다. Open membrane technique으로 사용할 수 있는 대표적인 멤브레인이다. 그렇다고해 서 일부러 노출시켜 사용하지는 말아야 한다.
많이 사용하는 흡수성 멤브레인은 노출되더라도 제거하지는 않으면서 소독을 자주 하는 방법을 쓴다.

Knotting
①절개부에 가해지는 긴장도와 술후 부종을 계산에 넣어 진행한다.
②너무 세게 묶으면 국소 혈행장애를 일으켜 조직 판막이 괴사되고 약하게하면 판막이 벌어질 수 있다
③동일한 힘으로 양쪽을 당기는 것이 필요하다.
④ 판막이 창백한 상태가 되면 안된다.
⑤ 치근단 절제술 등에서 골결손부의 절개선과 봉합 위치가 같으면 이를 바꾸어 봉합선이 골이 있는 부위에 오도록 한다.