서울순치과 이호정 임플란트를 위한 절개와 봉합이야기 봉합 제3장 다양한 봉합suture 방법

3장. 다양한 봉합의 방법

1.SUTURES의 종류

SUTURES-

⑴INTERUPED SUTURES
①DIRECT LOOP
②MATRESS (HORIZONTAL/VERTICAL)
③FIGURE 8
⑵CONTINUOUS SUTURES
①SIMPLE CONTINUOUS SUTURE

②CONTINUOUS LOCKING SUTURE

GBR의 경우 key SUTURE로서 horizontal mattress suture가 중요하다고
얘기한 바 있다..
Everting Matress suture로서 A-B-B-A로 진행한다.
중요한 것은 A에서 절개선까지의 거리와 B에서 절개선까지의 거리가 같아야 한다. 그리고 A에서 B까지의 거리와 반대편 A에서 B까지의 거리가 동일하면서 평행해야 한다.
 멤브레인을 어느 정도 잡아준다.(필자는 대개의 경우 BONE TAG을 사용하지 않는다. 대신에 HORIZOTAL MATRESS SUTURE로 멤브레인을 잡아준다.)
 판막을 어느 정도 올려 주어 추가적인 Interrupted DIRECT LOOP suture 또는 CONTINUOUS INTERLOCKING SUTURE에 의해서 마무리할 수 있는 기초를 만들어 준다.

INTERUPED SUTURES
①DIRECT LOOP
②MATRESS (HORIZONTAL/VERTICAL)
③FIGURE 8


①INTERRUPTED DIRECT LOOP SUTURE
주로 사용하는 것은 interrupted DIRECT loop suture이다. 이것을 잘 하면
어느 정도 만족스러운 봉합의 결과를 얻을 수 있다. 이것은 협 설 측
양쪽이 똑 같은 양의 장력으로 봉합을 할 때 필요하다.

그러나 치주 수술 후 치간 사이의 봉합을 interrupted direct loop suture을
하려고 하면 치아 사이로 바늘이 통과하지 못하는 경우 실이 치아 위로 걸
치는 불편한 모습을 가지기도 한다.
②figure 8 suture
INTERRUPTED DIRECT LOOP SUTURE는 협측 판막과 설측 판막을 everting
하는 것으로 임플란트 수술에는 적당하나 치주낭을 줄이려는 치주수술의
봉합 방법으로는 적당하지 않다. 치주수술의 봉합 방법은 PRESSING하는
것이다. 그래서 figure 8 suture라는 방법을 쓰게 된다. figure 8
suture는 치주 수술에서 절대적으로 유리한 SUTURE이다.
interrupted direct loop suture는 everting 하는 방식의 suture이고 figure 8
suture는 pressing(INVERTING)하는 방법의 suture이다.
Everting suture와 inverting suture의 차이를 잘 숙지하는 것이 중요하다.
임플란트 수술에서는 inverting suture는 판막의 변연이 함몰되어서 심미적
으로 불리하다.

③Sling SUTURE
우리는 가끔 필요에 따라서 한쪽의 판막만을 절개하고 수술을 하기도 한다.
그런 경우 절개된 면의 봉합은 용이하지만 그 반대측의 봉합은 용이하지도
않을 뿐 아니라, 피할 수만 있다면 바늘 자국을 만드는 것을 피하고 싶다.
이런 경우 절개된 한쪽에서 나와서 절개되지 않은 쪽은 그냥 지나간 후 다
시 절개된 부위로 가서 절개되지 않은 범위로 들어가는 sling suture를 할 수
있다.

Sling SUTURE는 ROOT COVERAGE을 위한 CONNECTIVE TISSUE GRAFT나
CORONALLY POSITIONED FLAP을 할 때 유용하게 사용될 수 있다. 순서는 B
통과-A자입-B통과-A자입-그리고 나서 매듭은 B에서 만들어 주는 것이다.

④Vertical mattress suture

Vertical mattress suture는 wound의 한끝을 좀더 강하게 당기려고 할 때
필요하다. 같은 쪽에서 한번이 아니라 두 번을 잡아주니까 좀더 강한
봉합이 이루어지는 것이다.

EVERTING MATRESS SUTURE는 A-B-B-A

pressing MATRESS SUTURE는 A-A-B-B

⑤Horizontal mattress suture

Horizontal mattress suture는 GBR에서 특히 유용한 봉합의 방법이라고 생각
한다. 밑에 있는 판막을 끌어올릴 뿐만 아니라 멤브레인을 잘 잡아주어서
이것을 하고 나면 적어도 멤브레인과 뼈가 돌아다닐 염려는 하지 않아도 된
다.

ⓐGBR의 경우 EVERTING MATRESS SUTURE를 하고
ⓑPOCKET THERAPY를 하는 치주 수술에서는 pressing MATRESS SUTURE를
한다

ⓐEVERTING MATRESS SUTURE는 A-B-B-A인데 임플란트 수술이나 GBR과
같은 치아가 없는 경우
ⓑPressing MATRESS SUTURE는 A-A-B-B인데 치주 수술과 같은 치아가
있는 경우 하게 된다.

HORIZONTAL과 VERTACAL MATRESS SUTURE의 차이는 SUTURE하는
범위가
ⓐ넓은 경우는 HORIZONTAL MATRESS SUTURE
ⓑ좁은 PAPILLARY AREA에서는 VERTICAL MATRESS SUTURE

⑥CROSS MATRESS SUTURE

CROSS MATRESS SUTURE는 발치를 한 후 사용하면 편리하다.
같은 방향으로 먼저 가고 나서 건너편은 십자형으로 건너가서 같은 방향으
로 가면 CROSS MATRESS SUTURE가 된다. INTERRUPTED SUTURE
를 두 번 하는 것에 비해서 편리하다고 생각한다.

⑦ANCHOR SUTURE는 SLING SUTURE와 좀 비슷한데 DISTAL WEDGE의
치주 수술 후 최후방 구치distal에서 사용할 수 있다. 이렇게 치아가 결손된
범위에서 단순히 interrupted suture(direct LOOP SUTURE)를 하게되면 이
부위의 FLAP이 점점 올라와서 치유가 느려지고 PLAQUE CONTROL이 어
려워서 POCKET을 만들게 된다. 그리고 FIGURE 8 SUTURE역시 FLAP을
누르기게 충분하지 아니하므로 ANCHOR SUTURE을 사용하는데 항상 치아
의 결손부인 DISTAL에 사용하므로 DISTAL ANCHOR SUTURE라고도 한
다.
이는 A자입-B통과-치아의 근심을 돌아서-A통과-B자입의 순서로 진행되며
그리고나서 B에서 매듭을 짓는 방법으로 마무리되면서 FLAP을 PRESS하는
효과가 있다.

다시 말해서 치아에 인접한 부위를 봉합하는 경우에는 INTERRUPTED
SUTURE보다 DISTAL ANCHOR suture를 사용하는데 협설측의 판막을 봉
합하는 동시에 치아의 원심면에 밀착시키는 효과가 있다.
특히 골이식이나 차폐막을 사용하는 경우 판막이 치근면에 밀착되도록 봉합
함으로써 골이식재나 차폐막의 노출되는 것을 막을 수 있다.

우리가 단순히 SUTURE의 종류를 기억하는 것보다 어떤 상황에서는 어떤
SUTURE가 적당하다는 것을 기억하는 것이 중요하다. 시술자가 지금
이루어내려는 목적이 무엇인지가 중요한 것이다.

한 예로 사랑니를 발치하고 나서 하는 봉합은 주로 BLEEDING CONTROL
에 있고 GBR한 것처럼 판막을 꼼꼼하게 묶는데 있지 아니하므로 다소 느슨
하게 약간의 틈 정도를 인정하면서 해주는 것이 좋다. 그래야 오히려 덜
붓고 덜 통증을 느끼는 것이다.

평범한 임플란트 시술의 경우에도 꼭 꼼꼼한 SUTURE가 중요한 것이 아니
라 적당히 ADAPTATION만 이루어지면 별 문제없이 아무는 것을 본다. 환
자가 힘들어 하는데 좀더 잘하려고 너무 신경을 쓰다가 환자를 고통스럽게
할 필요가 없다.

그러나, GBR의 경우는 SUTURE가 절대로 중요하다. SUTURE를
하기 전에 행해지는 일련의 작업들이 모두 SUTURE에 의해서 결실을 맺는
것이기 때문이다.
즉 멤브레인을 넣고, 뼈를 넣고 멤브레인으로 뼈를 감싸고, 잇몸을 수직 절
개하고, 감장 절개 등을 통해서 덮는 일련의 과정의 결실은 SUTURE에 의
해서 마무리되는 것이다. 그래서 이 때 행해지는 SUTURE는 그날의 수술
의 성패를 가늠하는 것이고. 그래서 최종적으로 하는 한 바늘 한 바늘의
SUTURE에 마지막 힘을 다해야 하는데 이는 축구 경기의 연장전에서 천신
만고 끝에 얻은 1점을 지키려고 안감힘을 쓰는 선수들의 모습과 다름 아닌
것이다..

이때 행해지는 한 바늘 한 바늘을 정성을 다해서 행함으로써 환자의 치유가
빨라지고 그날 행한 수술의 완성도를 극대화하는 것이다.

⑵CONTINUOUS SUTURES
Continuous suture는 봉합 시간을 줄여준다
수술을 오래 하는 것은 환자나 치과 의사 모두 부담이 된다. 따라서
Continuous suture를 오래 걸리는 수술에서 적절히 사용할 필요가 있다

①SIMPLE CONTINUOUS SUTURE
②CONTINUOUS LOCKING SUTURE
①SIMPLE CONTINUOUS SUTURE
A-B A에서 먼저tie/짧은쪽을 CUT
그리고 A-B-A-B-A-B-A-B 마지막은 한쪽을 LOOP를 만들면서 TIE

②CONTINUOUS LOCKING SUTURE

A-B A에서 먼저tie/짧은쪽을 CUT
그리고 A-B-A-B-A-B-A-B 마지막은 한쪽을 LOOP를 만들면서 TIE
단,A에서 LOOP을 만들면서 진행 하는 점이 SIMPLE CONTINUOUS SUTURE와 다른 점이다.

매듭을 덜 만들므로 봉합을 빠르게 하고,판막의 전체에 같은 TENSION을
주려고 할 때 사용한다. 요령은 사실 간단한데 그것은 매듭 짓고 싶을 때
걸어라 이다.

시작은 절개한 선의 전에서(다시 말해서 절개하지 않은 곳에서) 시작하고 마
무리도 반대측의 절개하지 않은 곳에서 마무리한다.
인접치아에 의해서 절개선의 바깥에서 시작할 수 없다면 절개선에서 시작하
고 마쳐도 무방하다.
그리고 처음과 끝에만 매듭을 한다..
시작에서는 매듭을 한후 짧은 쪽만 잘라준다.
끝에서는 LOOP 전체를 잡고 매듭을 한다..

CONTINUOUS SUTURE를 하기 전에 KEY SUTURE로서 HORIZONTAL
MATRESS SUTURE와 VERTICAL MATRESS SUTURE를 한 후 시행할 수
있다
 봉합의 시간이 절약된다
 KNOT의 수가 줄어들므로 환자의 불편감이 적어진다.
 SUTURE의 TENSION을 전체 FLAP에 균등하게 적용할 수 있다
 단점은 하나의 SUTURE라도 풀리거나 느슨해지면 전체 SUTURE에 영향을 미칠 수 있다
 진행도중 실크가 모자라면? 우선 있는데까지 KNOT하고 나머지 진행한다
∑Corn Suture Plier No.20의 활용
판막을 잡으면서 봉합침을 통과할 수 있는 구멍이 있어 미세한 봉합이 용이
하다.. 유리 치은 이식 편의 봉합 시 치과 변위 판막술의 봉합 시 측방판막
이동술의 봉합시 조직 유도 재생술시 차폐막의 봉합 등에 사용된다.
∑수술을 편리하게 하는 TAGGING SUTURE
TAGGING SUTURE의 강점은
①시술자가 핸드 피스를 두 손으로 잡고 시술할 수 있다는 장점이 있다.
한 손으로 시술할 때의 떨림에 비해서 떨림이 적고 따라서 정확한 골 삭제
가 가능하고 좀더 좋은 고정을 얻을 수 있다.
②미러를 잡는 경우 방향과 거리를 미러로 좀더 정확하게 볼 수 있다
③어씨스트가 FLAP을 장시간 리트랙션하는 수고를 덜어주어서 수술의 집중
도를 높일 수 있다.
④어떤 분은 어씨스트와의 관계가 좋아진다고도 한다.
⑤TAGGING SUTURE하는 경우 실크를 준비해 놓는다.
수술이 서투르다면 오히려 TAGGING SUTURE를 많이 이용하는 것이 좋다

⑵KNOTTING TIE 방법

Knotting
①Square knot:우1-좌1
②Granny knot:우1-우1
③Surgeon’s knot:우2-좌1
Surgeon’s knot
외과 매듭은 각각 반대 방향으로 완성된다. 첫번째 매듭은 이중 외벌 매듭이고,두번째는 단일 매듭이다.

Silk는 위의 knot로 가능하나 nylon은 쉽게 풀리므로
1번더 추가로 하게 된다



⑶매듭에서 고려할 사항들

①매듭을 할 때 치과의사는 절개 부위에 놓이는 장력의 양을 고려해야 하고 수술 후 부종에 대해서도 생각해야 한다
②훌륭한 봉합에서 중요한 점은 매듭을 짓는 방법이다. 시소운동(매듭이 만들어질때 한쪽 봉합사 가닥이 다른 쪽 가닥에 대해 톱질하는 듯한 작용을 하는 것)이 봉합사를 약화시켜 끊어지게 할 수도 있는데다가 술 후 장력,움직임이 증가하거나 신장 강도가 감소하는 경우 봉합이 약해지는 경우도 있다. 더 안전하게 봉합매듭을 짓기 위해서는 봉합사의 양쪽 끝은 균일한 속도와 장력을 가지고 반대 방향으로 당겨져야 한다.

⑷모든 봉합사에 적용할 수 있는 매듭짓기의 일반적인 원칙은 다음과 같다.

①미끄러움을 방지하기 위해서 완성된 매듭은 견고해야 한다.
②사용되는 봉합사에 따라서 가장 단순한 매듭이 가장 바람직하다
③매듭은 가능한 한 작게 지어야 하며 그 끝은 2-3mm의 경우 말려들어가는 위험이 있어서 5mm정도를 선호하고 있다
④needle holder를 가지고 바늘에 손상을 주지 않도록 주의한다.
⑤과도한 장력으로 봉합사가 끊어지지 않도록 한다. 경험을 통해서 적절한 봉합사를 선택하는 것이 중요하다.
⑥봉합사는 조직의 접합을 위해 사용되므로 너무 세게 매듭지어서는 안 된다. 그럴 경우 조직의 blood supply에 문제가 발생할 수 있다.
⑦매듭이 풀리는 것을 피하기 위해서 실의 한쪽 끝은 처음 고리가 묶인 후에도 가볍게 당겨 주는 것이 필요하다.

∑Silk_와 nylon의 차이
그리고 흡수성 봉합사(vicryl)
Nylon은 마찰 계수가 낮아서 잘 풀리며 4-0가 5-0/6-0에 비해서 더 잘 풀린다
Silk는 기본적으로 잘 풀리지 않으며 문제는 치태가 많이 침착되어서 염증이 잘 생긴다.
흡수성 봉합사는 비교적 매듭이 잘 지어지고 잘 풀리지 않는다.

∑Periosteal suturing thechniques
절단면을 보면 세 개의 층으로 되어 있다.그 가장 안쪽에 뼈와 붙어 있는 periosteum이 있는데 위의 두 개의 층을 partial thicknesss flap으로 분리하면 periosteum만이 뼈와 붙어 있게 된다.
여기에 대한 봉합 방법은
①Needle이 periosteum을 직각으로 들어가면서 뼈와 터치한다
②이때 periosteum을 관통한다
③미끄러지듯이 나아가면서 180도 회전한다.
이때 골막이 찢어지면서 잡지 못하는 것을 조심해야한다. 골막이 들어올려지는 것도 주의한다.
이렇게 하면서 needle의 끝이 periosteum과 뼈의 사이를 통과하면서 다시 periosteum을 통과하도록 하는 것이 중요하다.